გენეტიკური ინჟინერია ინსულინ-იზოფანი (ინსულინ-იზოფანი ადამიანის ბიოსინთეზირება)

პრეპარატი იქნა წარმოებული recombinant დნმ-ის ბიოტექნოლოგიის გამოყენებით Saccharomyces cerevisiae შტამების გამოყენებით. პრეპარატი, რომელიც ურთიერთქმედებს უჯრედის გარე ციტოპლაზმური მემბრანის სპეციფიკურ რეცეპტორებთან, ქმნის ინსულინის რეცეპტორების კომპლექსს, რომელიც ასტიმულირებს უჯრედის შიგნით მიმდინარე პროცესებს, მათ შორის რამდენიმე საკვანძო ფერმენტის წარმოებას (პირუვატ კინაზას, ჰექსოკინაზას, გლიკოგენის სინთეზაზას და სხვ.). სისხლში გლუკოზის კონცენტრაციის დაქვეითება ხდება უჯრედების შიგნით მისი ტრანსპორტის ზრდის, ქსოვილებში ქსოვილების მომატება და შეწოვის შედეგად და ღვიძლში გლუკოზის წარმოქმნის სიჩქარის დაქვეითების შედეგად. პრეპარატი ასტიმულირებს გლიკოგენოგენეზს, ლიპოგენეზს, ცილების სინთეზს.
წამლის მოქმედების ხანგრძლივობა ძირითადად განპირობებულია მისი შთანთქმის სიჩქარით, რაც დამოკიდებულია დოზაზე, ადგილზე და მარკაზე და სხვა ფაქტორებზე, შესაბამისად, წამლის მოქმედების პროფილის განსხვავება შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავდებოდეს არა მხოლოდ სხვადასხვა პაციენტებში, არამედ ერთსა და იმავე ადამიანში. საშუალოდ, პრეპარატის კანქვეშა მიღებით, მოქმედების დაწყება აღინიშნება 1,5 საათის შემდეგ, მაქსიმალური მოქმედება მიიღწევა 4-დან 12 საათის შემდეგ, მოქმედების ხანგრძლივობაა დღეში. ეფექტის დაწყება და პრეპარატის შეწოვის სისრულე დამოკიდებულია დოზაზე (ადმინისტრირებული პრეპარატის მოცულობა), ინექციის ადგილზე (ბარძაყის, მუცლის, დუნდულოების), პრეპარატში ინსულინის კონცენტრაციის და სხვა ფაქტორებზე. ინსულინის მაქსიმალური კონცენტრაცია სისხლის პლაზმაში მიიღწევა კანქვეშა მიღებიდან 2-დან 18 საათში. პლაზმის ცილებთან მიმართებაში არ არის გამოხატული სავალდებულო, გარდა ინსულინისადმი ანტისხეულების მოცირკულირე (ასეთის არსებობის შემთხვევაში). პრეპარატი არათანაბრად ნაწილდება მთელ ქსოვილებში, არ შედის დედის რძეში და პლაცენტარული ბარიერის საშუალებით. ძირითადად თირკმელებში და ღვიძლში, პრეპარატი განადგურებულია ინსულინაზით, ისევე, როგორც, შესაძლოა, ცილა დისულფიდური იზომერაზა. ინსულინის მეტაბოლიტები არ არის აქტიური. ინსულინის ნახევარგამოყოფის პერიოდი სისხლიდან მხოლოდ რამდენიმე წუთია. ორგანიზმიდან ნახევარგამოყოფის პერიოდი შეადგენს დაახლოებით 5 - 10 საათს. იგი გამოიყოფა თირკმელებით (30 - 80%).
პრეკლინიკური კვლევების დროს არ გამოვლენილია ადამიანისთვის წამლის განსაკუთრებული რისკი, რომელიც მოიცავდა ტოქსიკურობის კვლევებს განმეორებით დოზებით, ფარმაკოლოგიური უსაფრთხოების კვლევებით, კანცეროგენული პოტენციური გამოკვლევებით, გენოტოქსიკურობით და ტოქსიკური ეფექტებით რეპროდუქციული სფეროს შესახებ.

შაქრიანი დიაბეტის ტიპი 1, შაქრიანი დიაბეტის ტიპი 2: ნაწილობრივი წინააღმდეგობა ჰიპოგლიკემიური პრეპარატების მიმართ (კომბინირებული მკურნალობის დროს), ზეპირი ჰიპოგლიკემიური მედიკამენტებისადმი წინააღმდეგობის ეტაპი, შუალედური დაავადებები, ორსულობის ქალებში შაქრიანი დიაბეტის ტიპი 2.

ნივთიერების გამოყენების მეთოდი ინსულინ-იზოფანური გენეტიკური ინჟინერია და დოზები

პრეპარატი ინიშნება მხოლოდ კანქვეშ. დოზა თითოეულ შემთხვევაში ექიმს განსაზღვრავს ინდივიდუალურად, სისხლში გლუკოზის კონცენტრაციის საფუძველზე, ჩვეულებრივ, პრეპარატის ყოველდღიური დოზა მერყეობს 0,5-დან 1 სე / კგ-მდე (დამოკიდებულია სისხლში გლუკოზის დონესა და პაციენტის ინდივიდუალურ მახასიათებლებზე). როგორც წესი, პრეპარატი კანქვეშა კანქვეშ ხორციელდება კანქვეშ. ასევე, პრეპარატის მიღება კანქვეშ, წინა მუცლის კედელში და მხრის დელტოიდური კუნთის რეგიონში კანქვეშა კანქვეშ შეიძლება. ადმინისტრირებული წამლის ტემპერატურა უნდა იყოს ოთახის ტემპერატურაზე.
არ გამოიყენოთ ინტრავენურად.
ინსულინის ყოველდღიური მოთხოვნილება შეიძლება უფრო დაბალი იყოს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ენდოგენური ინსულინის ნარჩენი წარმოება და უფრო მაღალია ინსულინრეზისტენტულ პაციენტებში (მაგალითად, ჭარბი ავადმყოფებში pubert– ის დროს).
ლიპოდისტროფიის განვითარების თავიდან ასაცილებლად აუცილებელია ინექციის ადგილის შეცვლა ანატომიურ რეგიონში.
ინსულინის გამოყენებისას აუცილებელია მუდმივად მონიტორინგი სისხლში გლუკოზის კონცენტრაციისთვის. პრეპარატის დოზის გადაჭარბების გარდა, ჰიპოგლიკემიის მიზეზები შეიძლება იყოს: კვება გამოტოვოთ, წამლის შეცვლა, დიარეა, ღებინება, გაიზარდოს ფიზიკური დატვირთვა, ინექციის ადგილის შეცვლა, დაავადებები, რომლებიც ამცირებს ინსულინის საჭიროებას (თირკმლის ან / და ღვიძლის ფუნქციის დაქვეითება, ჰიპოფიზის ჰიპოფიზი, თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის და ა.შ.) ფარისებრი ჯირკვალი), სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება.
ინსულინის ადმინისტრირების დარღვევა ან არასწორი დოზირება, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტიპის 1 დიაბეტი, შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერგლიკემია. როგორც წესი, ჰიპერგლიკემიის პირველი ნიშნები ვითარდება თანდათანობით, რამდენიმე საათის განმავლობაში ან დღის განმავლობაში. მათში შედის შარდის მომატება, წყურვილი, გულისრევა, თავბრუსხვევა, პირღებინება, კანის სიმშრალე და სიწითლე, მადის დაკარგვა, პირის სიმშრალე, აცეტონის სუნი ამოსუნთქულ ჰაერში. სპეციალური თერაპიის გარეშე, ჰიპერგლიკემია შეიძლება გამოიწვიოს დიაბეტური კეტოაციდოზის განვითარება, რაც სიცოცხლისთვის საშიშია.
ინსულინის დოზა უნდა დაარეგულიროთ ადიზონის დაავადებაზე, ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დარღვევით, თირკმლის ან / და ღვიძლის ფუნქციის გაუარესებით, ჰიპოპიტუეტიზმით, ინფექციებით და პირობებით, რომელსაც თან ახლავს ცხელება, 65 წელზე მეტი ასაკის განმავლობაში. ასევე, შეიძლება საჭირო გახდეს წამლის დოზის ცვლილება, თუ პაციენტი ცვლის ჩვეულებრივ დიეტას ან ზრდის ფიზიკურ აქტივობას.
პრეპარატი ამცირებს ალკოჰოლის ტოლერანტობას.
მოგზაურობის დაწყებამდე, რაც ასოცირდება დროის ზონების ცვლილებასთან, პაციენტს ესაჭიროება კონსულტაცია დამსწრე ექიმთან, რადგან დროის ზონის შეცვლისას ეს ნიშნავს, რომ პაციენტი ინსულინს შემოიტანს და სხვა დროს ჭამს საჭმელს.
აუცილებელია შევიტანოთ გადასვლა ერთი ტიპის ინსულინიდან მეორეზე, სისხლში გლუკოზის კონცენტრაციის კონტროლის ქვეშ.
პრეპარატის გამოყენების დროს (განსაკუთრებით თავდაპირველი მიზნისთვის, ერთი ტიპის ინსულინის სხვაზე შეცვლა, მნიშვნელოვანი ფსიქიური სტრესი ან ფიზიკური ვარჯიში), შესაძლებელია სხვადასხვა მექანიზმების კონტროლის შესაძლებლობა, მანქანა მართოს და ჩაირთოს სხვა პოტენციურად საშიში საქმიანობა, რომელიც მოითხოვს ძრავის და ფსიქიური რეაქციების სიჩქარეს. და გაზარდა ყურადღება.

ორსულობა და ლაქტაცია

ორსულობისა და ძუძუთი კვების პერიოდში ინსულინის მოხმარების შეზღუდვები არ არსებობს, რადგან ინსულინი არ შედის პლაცენტაში და დედის რძეში. ჰიპოგლიკემია და ჰიპერგლიკემია, რომელიც შეიძლება განვითარდეს არაადეკვატურად შერჩეული მკურნალობით, ზრდის ნაყოფის სიკვდილის რისკს და ნაყოფის მალფორმაციების გაჩენას. ორსული დიაბეტით დაავადებული ორსული ქალები მთელი ორსულობის განმავლობაში უნდა იმყოფებოდნენ სამედიცინო მეთვალყურეობის ქვეშ, მათ უნდა დააკვირდნენ სისხლში გლუკოზის დონეს და იგივე რეკომენდაციები ვრცელდება ორსულობის დაგეგმვის ქალებზე. ორსულობის პირველ ტრიმესტრში, ინსულინის მოთხოვნილება ჩვეულებრივ მცირდება და თანდათან იზრდება მეორე და მესამე ტრიმესტრებში. მშობიარობის შემდეგ, ინსულინის საჭიროება, როგორც წესი, სწრაფად უბრუნდება ორსულობამდე დაფიქსირებულ დონეს. ძუძუთი კვების დროს, დიაბეტით დაავადებულ ქალებს შეიძლება დასჭირდეთ მათი დიეტის და / ან დოზის რეგულირება.

ნივთიერების გვერდითი მოვლენები ინსულინ-იზოფანი ადამიანის გენეტიკური ინჟინერია

ნახშირწყლების მეტაბოლიზმზე გავლენის გამო: ჰიპოგლიკემიური პირობები (მომატებული ოფლიანობა, ოფლი, დაღლილობა, ფერმკრთალი კანი, დაქვეითებული ხედვა, გულისრევა, პალპიტაცია, შიმშილი, უჩვეულო დაღლილობა ან სისუსტე, ტრემორი, ნერვიულობა, თავის ტკივილი, შფოთვა, აგიტაცია, პირის ღრუში პარესთეზია, დაქვეითება კონცენტრაცია ყურადღება, დეზორიენტაცია, ძილიანობა, ცნობიერების დაკარგვა, კრუნჩხვები, თავის ტვინის ფუნქციის დროებითი ან შეუქცევადი დაზიანება, სიკვდილი), მათ შორის ჰიპოგლიკემიური კომა.
ალერგიული რეაქციები: კანის გამონაყარი, ჭინჭრის ციება, კვინკეს შეშუპება, ანაფილაქსიური შოკი, ანაფილაქსიური რეაქციები (კანის გენერალიზებული გამონაყარის ჩათვლით, მომატებული ოფლიანობა, არტერიული წნევის დაქვეითება, ქავილი, კუჭ-ნაწლავის დაძაბულობა, ანგიონევროზი, სუნთქვის გაძნელება, გულისცემა სწრაფი დარტყმა, გაუმაგრება / გაუმაგრება).
სხვა: გარდამავალი რეფრაქციული შეცდომები (ჩვეულებრივ, მკურნალობის დასაწყისში), მწვავე ტკივილის ნეიროპათია (პერიფერიული ნეიროპათია), დიაბეტური რეტინოპათია, შეშუპება.
ადგილობრივი რეაქციები: შეშუპება, ანთება, შეშუპება, ჰიპერემია, ტკივილი, ქავილი, ჰემატომა, ლიპოდისტროფია ინექციის ადგილზე.

ნივთიერების ურთიერთქმედება ინსულინ-იზოფან ადამიანის გენეტიკური ინჟინერიის სხვა ნივთიერებებთან

: გლუკოკორტიკოიდები, ზეპირი კონტრაცეპტივები, ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონები, ჰეპარინი, თიაზიდური დიურეზულები, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, დენაზოლი, კლონიდინი, სიმპათომიმეტიკები, კალციუმის არხის ბლოკატორები, ფენიტოინი, მორფინი, დიაზოქსიდი, ნიკოტინი.
: მონოამინოქსიდაზას ინჰიბიტორები, ორალური ჰიპოგლიკემიური პრეპარატების, აგფ ინჰიბიტორებით, შერჩევითი ბეტა-ადრენობლოკატორები, კარბოანჰიდრაზას ინჰიბიტორები ოქტრეოტიდის, ბრომოკრიპტინი, სულფანილამიდები, ტეტრაციკლინები, ანაბოლური სტეროიდები, clofibrate, mebendazole, კეტოკონაზოლი, პირიდოქსინი, ციკლოფოსფამიდი, თეოფილინი, ლითიუმის პრეპარატებისა ფენფლურამინი.
სალიცილატების გავლენის ქვეშ შესაძლებელია რეზერპინი, ეთანოლის შემცველი პრეპარატები, როგორც შესუსტება, ასევე ინსულინის მოქმედების გაძლიერება.
ოქტრეოტიდმა, ლანრეოტიდმა შეიძლება გაზარდოს ან შეამციროს სხეულის მოთხოვნილება ინსულინისთვის.
ბეტა-ბლოკატორებს შეუძლიათ ნიღაბი ჰიპოგლიკემიის სიმპტომების ნიღაბი და ჰიპოგლიკემიის შემდეგ ნელი აღდგენა.
ინსულინისა და თიაზიდოლინიდიონის მედიკამენტების ერთობლივი გამოყენებით შესაძლებელია გულის ქრონიკული უკმარისობის განვითარება, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ მისი განვითარების რისკის ფაქტორები. როდესაც ასეთი კომბინირებული მკურნალობა ინიშნება, აუცილებელია პაციენტების გასინჯვა, რომ მოხდეს გულის ქრონიკული უკმარისობის, შეშუპების არსებობისა და წონის მომატება. თუ პაციენტებში გულის უკმარისობის სიმპტომები გაუარესდება, თიაზიოლიდინინი თერაპია უნდა შეწყდეს.

დოზის გადაჭარბება

პრეპარატის დოზის გადაჭარბებით, ვითარდება ჰიპოგლიკემია.
მკურნალობა: პაციენტს შეუძლია აღმოფხვრას რბილი ჰიპოგლიკემია საკუთარი თავისთვის, ამისათვის აუცილებელია კარბოჰიდრატებით ან შაქრით მდიდარი საკვების მიღება, ამიტომ რეკომენდებულია შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებს მუდმივად ატარონ შაქარი, ფუნთუშები, ტკბილეული, ტკბილი ხილის წვენი. მძიმე ჰიპოგლიკემიის დროს (ცნობიერების დაკარგვის ჩათვლით), 40% დექსტროზის ხსნარი ინიშნება ინტრავენურად, ინტრამუსკულურად, კანქვეშ ან ინტრავენურად - გლუკაგონით. ცნობიერების აღდგენის შემდეგ, პაციენტმა უნდა მიიღოს ნახშირწყლების მდიდარი საკვები, ჰიპოგლიკემიის ხელახალი განვითარების თავიდან ასაცილებლად.

ფარმაკოლოგია

ის ურთიერთქმედებს უჯრედის გარე ციტოპლაზმური მემბრანის სპეციალურ რეცეპტორებთან და ქმნის ინსულინ-რეცეპტორების კომპლექსს, რომელიც ასტიმულირებს უჯრედშორის პროცესებს, მათ შორის რიგი საკვანძო ფერმენტების სინთეზი (ჰექსოკინაზა, პირუვატ კინაზა, გლიკოგენის სინთეზა და ა.შ.). სისხლში გლუკოზის დაქვეითება განპირობებულია მისი უჯრედშიდა ტრანსპორტის ზრდაზე, ქსოვილების მიერ შეწოვისა და შეწოვის გაზრდით და ღვიძლის მიერ გლუკოზის წარმოების სიჩქარის დაქვეითებით. ასტიმულირებს ლიპოგენეზს, გლიკოგენოგენეზს, ცილის სინთეზს.

ინსულინის პრეპარატების მოქმედების ხანგრძლივობა ძირითადად განისაზღვრება შთანთქმის სიჩქარით, რაც დამოკიდებულია რამდენიმე ფაქტორზე (მათ შორის, დოზით, მეთოდით და გამოყენების ადგილით), და, შესაბამისად, ინსულინის მოქმედების პროფილი ექვემდებარება მნიშვნელოვან რყევებს სხვადასხვა ადამიანში, აგრეთვე ერთ და იგივე ადამიანი. საშუალოდ, სკ-ის მიღების შემდეგ, მოქმედების დაწყება ხდება 1.5 საათის შემდეგ, მაქსიმალური ეფექტი ვითარდება 4-დან 12 საათამდე, მოქმედების ხანგრძლივობა 24 საათამდეა.

შთანთქმის სისრულე და ინსულინის ეფექტის დაწყება დამოკიდებულია ინექციის ადგილზე (კუჭის, ბარძაყის, დუნდულოების), დოზაზე (ინექციური ინსულინის მოცულობა), პრეპარატში ინსულინის კონცენტრაციაზე და ა.შ., იგი გადანაწილებულია არათანაბრად ქსოვილებში, არ შედის პლაცენტურ ბარიერში და დედის რძეში. იგი განადგურებულია ინსულინაზით, ძირითადად ღვიძლში და თირკმელებში. იგი გამოიყოფა თირკმელებით (30–80%).

ნივთიერების გვერდითი მოვლენები ინსულინ-იზოფანი ადამიანის გენეტიკური ინჟინერია

ნახშირწყლების მეტაბოლიზმზე გავლენის გამო: ჰიპოგლიკემიური პირობები (კანის ფერმკრთალი, მომატებული ოფლიანობა, პალპიტაცია, ტრემორი, შიმშილი, აგიტაცია, პარესთეზია პირის ღრუში, თავის ტკივილი). მძიმე ჰიპოგლიკემია შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოგლიკემიური კომა განვითარება.

ალერგიული რეაქციები: იშვიათად - კანის გამონაყარი, კვინკის შეშუპება, იშვიათად - ანაფილაქსიური შოკი.

სხვა: შეშუპება, გარდამავალი რეფრაქციული შეცდომები (ჩვეულებრივ, თერაპიის დასაწყისში).

ადგილობრივი რეაქციები: ჰიპერემია, შეშუპება და ქავილი ინექციის ადგილზე, ხანგრძლივი გამოყენებისას - ლიპოდისტროფია ინექციის ადგილზე.

სიფრთხილის ზომები ნივთიერების შესახებ ინსულინ-იზოფანი ადამიანის გენეტიკური ინჟინერია

აუცილებელია ინექციის ადგილის შეცვლა ანატომიურ რეგიონში, რათა თავიდან იქნას აცილებული ლიპოდისტროფიის განვითარება.

ინსულინის თერაპიის ფონზე აუცილებელია სისხლში გლუკოზის დონის მუდმივი მონიტორინგი. ჰიპოგლიკემიის მიზეზები, ინსულინის დოზის გადაჭარბების გარდა, შეიძლება იყოს: წამლის ჩანაცვლება, კვების დროს გამოტოვება, ღებინება, დიარეა, ფიზიკური დატვირთვა, დაავადებები, რომლებიც ამცირებს ინსულინის საჭიროებას (ღვიძლისა და თირკმელების ფუნქციის დაქვეითება, თირკმელზედა ჯირკვლის ქერქის ჰიპოფიზის, ჰიპოფიზის ან ფარისებრი ჯირკვლის), ადგილის შეცვლა. ინექციები, ისევე როგორც სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ურთიერთქმედება.

არასწორმა დოზირებამ ან შეწყვეტამ ინსულინის მიღებაში, განსაკუთრებით პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტიპი 1 დიაბეტი, შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერგლიკემია. ჩვეულებრივ, ჰიპერგლიკემიის პირველი სიმპტომები ვითარდება თანდათანობით რამდენიმე საათის განმავლობაში ან დღის განმავლობაში. ესენია წყურვილი, შარდის მომატება, გულისრევა, ღებინება, თავბრუსხვევა, კანის სიწითლე და სიმშრალე, პირის სიმშრალე, მადის დაქვეითება, აცეტონის სუნი ამოსუნთქულ ჰაერში. თუ არ მკურნალობა, 1 ტიპის დიაბეტის დროს ჰიპერგლიკემია შეიძლება გამოიწვიოს სიცოცხლისათვის საშიში დიაბეტური კეტოაციდოზის განვითარება.

ინსულინის დოზა უნდა დაარეგულიროთ ფარისებრი ჯირკვლის ფუნქციის დაქვეითების, ადიონის დაავადების, ჰიპოპიტუიარიზმის, ღვიძლისა და თირკმლების ფუნქციის დარღვევის და შაქრიანი დიაბეტის შემთხვევაში 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. ინსულინის დოზის შეცვლა ასევე შეიძლება საჭირო გახდეს, თუ პაციენტი ზრდის ფიზიკური დატვირთვების ინტენსივობას ან შეცვლის ჩვეულებრივ დიეტას.

თანმდევი დაავადებები, განსაკუთრებით ინფექციები და ცხელება, რომელსაც თან ახლავს სიცხე, ზრდის ინსულინის საჭიროებას.

ერთი ტიპის ინსულინიდან მეორეზე გადასვლა უნდა განხორციელდეს სისხლში გლუკოზის დონის კონტროლის ქვეშ.

პრეპარატი ამცირებს ალკოჰოლის ტოლერანტობას.

ინსულინის პირველადი დანიშნულებასთან, მისი ტიპის ცვლილებასთან დაკავშირებით ან მნიშვნელოვანი ფიზიკური ან ფსიქიკური სტრესების არსებობის პირობებში, შესაძლებელია შემცირდეს ავტომობილის მართვის შესაძლებლობა ან სხვადასხვა მექანიზმების კონტროლი, აგრეთვე სხვა პოტენციურად საშიში საქმიანობაში ჩართვა, რომლებიც საჭიროებენ გონებრივი და მოტორული რეაქციების გაზრდის ყურადღებას და სისწრაფეს.

ნივთიერების მახასიათებლები ინსულინ-იზოფანი ადამიანის გენეტიკური ინჟინერია

საშუალო მოქმედების ინსულინი. ადამიანის ინსულინი მიღებული იქნა დნმ-ის რეკომბინანტული ტექნოლოგიის გამოყენებით.

ის ურთიერთქმედებს უჯრედის გარე ციტოპლაზმური მემბრანის სპეციალურ რეცეპტორებთან და ქმნის ინსულინ-რეცეპტორების კომპლექსს, რომელიც ასტიმულირებს უჯრედშორის პროცესებს, მათ შორის რიგი საკვანძო ფერმენტების სინთეზი (ჰექსოკინაზა, პირუვატ კინაზა, გლიკოგენის სინთეზა და ა.შ.).სისხლში გლუკოზის დაქვეითება განპირობებულია მისი უჯრედშიდა ტრანსპორტის ზრდაზე, ქსოვილების მიერ შეწოვისა და შეწოვის გაზრდით და ღვიძლის მიერ გლუკოზის წარმოების სიჩქარის დაქვეითებით. ასტიმულირებს ლიპოგენეზს, გლიკოგენოგენეზს, ცილის სინთეზს.

ინსულინის პრეპარატების მოქმედების ხანგრძლივობა ძირითადად განისაზღვრება შთანთქმის სიჩქარით, რაც დამოკიდებულია რამდენიმე ფაქტორზე (მათ შორის, დოზით, მეთოდით და გამოყენების ადგილით), და, შესაბამისად, ინსულინის მოქმედების პროფილი ექვემდებარება მნიშვნელოვან რყევებს სხვადასხვა ადამიანში, აგრეთვე ერთ და იგივე ადამიანი. საშუალოდ, სკ-ის მიღების შემდეგ, მოქმედების დაწყება ხდება 1.5 საათის შემდეგ, მაქსიმალური ეფექტი ვითარდება 4-დან 12 საათამდე, მოქმედების ხანგრძლივობა 24 საათამდეა.

შთანთქმის სისრულე და ინსულინის ეფექტის დაწყება დამოკიდებულია ინექციის ადგილზე (კუჭის, ბარძაყის, დუნდულოების), დოზაზე (ინექციური ინსულინის მოცულობა), პრეპარატში ინსულინის კონცენტრაციაზე და ა.შ., იგი გადანაწილებულია არათანაბრად ქსოვილებში, არ შედის პლაცენტურ ბარიერში და დედის რძეში. იგი განადგურებულია ინსულინაზით, ძირითადად ღვიძლში და თირკმელებში. იგი გამოიყოფა თირკმელებით (30–80%).

აქტიური ნივთიერების აღწერა ინსულინ-იზოფანი ადამიანის გენეტიკური ინჟინერია / Insulinum isophanum humanum biosyntheticum.

ფორმულა, ქიმიური სახელი: მონაცემები არ არის.
ფარმაკოლოგიური ჯგუფი: ჰორმონები და მათი ანტაგონისტები / ინსულინები.
ფარმაკოლოგიური მოქმედება: ჰიპოგლიკემიური.

შაქრიანი დიაბეტის ტიპი 1, შაქრიანი დიაბეტის ტიპი 2: ნაწილობრივი წინააღმდეგობა ჰიპოგლიკემიური პრეპარატების მიმართ (კომბინირებული მკურნალობის დროს), ზეპირი ჰიპოგლიკემიური მედიკამენტებისადმი წინააღმდეგობის ეტაპი, შუალედური დაავადებები, ორსულობის ქალებში შაქრიანი დიაბეტის ტიპი 2.

იზოფან ინსულინი: გამოყენების ინსტრუქცია და პრეპარატის ფასი

ინსულინის მკურნალობას აქვს შემცვლელი ხასიათი, რადგან თერაპიის მთავარი ამოცანაა ნახშირწყლების მეტაბოლიზმში დარღვეული ფუნქციების ანაზღაურება კანის ქვეშ სპეციალური პრეპარატის შემოღებით. ასეთი წამალი მოქმედებს როგორც სხეულზე, ასევე პანკრეასის მიერ წარმოქმნილ ბუნებრივ ინსულინზე. ამ შემთხვევაში, მკურნალობა ან სრული ან ნაწილობრივია.

დიაბეტისთვის გამოყენებულ სამკურნალო საშუალებებს შორის, ერთ-ერთი საუკეთესოა ინსულინი იზოფანი. პრეპარატი შეიცავს ადამიანის გენეტიკურად ინჟინირებულ ინსულინს საშუალო ხანგრძლივობით.

ინსტრუმენტი ხელმისაწვდომია სხვადასხვა ფორმით. იგი ინიშნება სამი გზით - კანქვეშა, ინტრამუსკულურად და ინტრავენურად. ეს საშუალებას აძლევს პაციენტს შეარჩიოს საუკეთესო ვარიანტი გლიკემიის დონის კონტროლისთვის.

პრეპარატის გამოყენებისა და სავაჭრო დასახელების მითითებები

პრეპარატის გამოყენება მითითებულია ინსულინდამოკიდებული დიაბეტისთვის. უფრო მეტიც, თერაპია უნდა იყოს უწყვეტი.

ინსულინი, როგორც იზოფანი, არის გენეტიკურად ინჟინერირებული ადამიანის პრეპარატი, რომელიც ასეთ შემთხვევებშია დადგენილი:

1. ტიპი 2 დიაბეტი (ინსულინზე დამოკიდებული),
2. ქირურგიული პროცედურები
3. ჰიპოგლიკემიური აგენტებისადმი წინააღმდეგობის გაწევა, როგორც კომპლექსური მკურნალობის ნაწილი,
4. გესტაციური დიაბეტი (დიეტის თერაპიის ეფექტურობის არარსებობის შემთხვევაში),
5. შუალედური პათოლოგია.

ფარმაცევტული კომპანიები აწარმოებენ ადამიანის გენეტიკურად ინჟინირებულ ინსულინს სხვადასხვა სახელწოდებით. ყველაზე პოპულარულია Vozulim-N, Biosulin-N, Protafan-NM, Insuran-NPH, Gensulin-N.

იზოფან ინსულინის სხვა ტიპებს ასევე იყენებენ შემდეგი სავაჭრო სახელებით:

• ინსუმული
• ჰუმულინი (NPH),
• პენსულინი,
• იზოფან ინსულინი NM (Protafan),
• აქტაფანი
• ინსულიტი N,
• ბიოგულინი N,
• Protafan-NM Penifill.

აღსანიშნავია, რომ ინსულინ იზოფანისთვის ნებისმიერი სინონიმის გამოყენება შეთანხმებული უნდა იყოს ექიმთან.

ადამიანის ინსულინს აქვს ჰიპოგლიკემიური მოქმედება. პრეპარატი ურთიერთქმედებს ციტოპლაზმური უჯრედის მემბრანის რეცეპტორებთან, ქმნის ინსულინ-რეცეპტორების კომპლექსს. ის ააქტიურებს პროცესებს, რომლებიც ხდება უჯრედების შიგნით და ახდენს ძირითად ფერმენტებს სინთეზს (გლიკოგენური სინთეზა, პირუვატ კინაზა, ჰექსოკინაზა და ა.შ.).

შაქრის კონცენტრაციის დაქვეითება ხორციელდება მისი უჯრედშიდა ტრანსპორტის გაზრდით, ღვიძლის მიერ გლუკოზის წარმოების სიჩქარის შემცირებით, შეწოვის სტიმულირებით და ქსოვილების მიერ გლუკოზის შემდგომი შეწოვით. ასევე, ადამიანის ინსულინი ააქტიურებს ცილების სინთეზს, გლიკოგენოგენეზს, ლიპოგენეზს.

პრეპარატის მოქმედების ხანგრძლივობა დამოკიდებულია შთანთქმის სიჩქარეზე, და ეს განპირობებულია სხვადასხვა ფაქტორებით (გამოყენების სფერო, მეთოდი და დოზა). აქედან გამომდინარე, იზოფან ინსულინის ეფექტურობა შეიძლება წყალდიდობა იყოს როგორც ერთ პაციენტში, ასევე სხვა დიაბეტით დაავადებულებში.

ინექციის შემდეგ ხშირად, პრეპარატების მოქმედება აღინიშნება 1.5 საათის შემდეგ. ეფექტურობის ყველაზე მაღალი პიკი ხდება მიღებიდან 4-12 საათში. მოქმედების ხანგრძლივობა - ერთი დღე.

ამრიგად, აბსორბციის სისრულე და აგენტის მოქმედების დაწყება დამოკიდებულია ისეთ ფაქტორებზე, როგორიცაა:

1. ინექციის ადგილი (დუნდულო, ბარძაყი, მუცელი),
2. აქტიური ნივთიერებების კონცენტრაცია
3. დოზირება.

ადამიანის ინსულინის პრეპარატები არათანაბრად ნაწილდება ქსოვილებში. ისინი არ შედიან პლაცენტაში და არ შეიწოვება დედის რძეში.

ისინი ანადგურებენ ინსულინაზას, ძირითადად თირკმელებში და ღვიძლში, გამოიყოფა თირკმელებით 30-80% -ით.

ინსულინთან ერთად გამოყენების ინსტრუქცია იზოფანმა აღნიშნა, რომ ხშირად ინიშნება კანქვეშა ჭამამდე 2-ჯერ დღეში საუზმეზე ადრე (30-45 წუთი). ამ შემთხვევაში, თქვენ უნდა შეცვალოთ ინექციის ადგილი ყოველდღიურად და შეინახოთ გამოყენებული შპრიცი ოთახის ტემპერატურაზე, ხოლო მაცივარი ახალი.

ზოგჯერ პრეპარატი ინიშნება ინტრამუსკულურად. და საშუალო მოქმედების ინსულინის გამოყენების ინტრავენური მეთოდი პრაქტიკულად არ გამოიყენება.

დოზა გამოითვლება ინდივიდუალურად თითოეული პაციენტისთვის, ბიოლოგიურ სითხეებში შაქრის კონცენტრაციის დონის და დაავადების სპეციფიკის გათვალისწინებით. როგორც წესი, საშუალო სადღეღამისო დოზა მერყეობს 8-24 IU– ს.

თუ პაციენტებს აქვთ ჰიპერმგრძნობელობა ინსულინის მიმართ, მაშინ პრეპარატის ოპტიმალური ყოველდღიური რაოდენობაა 8 IU. ჰორმონის დაბალი მგრძნობელობით, დოზა იზრდება - 24 IU– დან დღეში.

როდესაც პრეპარატის ყოველდღიური მოცულობა აღემატება 0,6 IU- ს 1 კგ მასაზე, მაშინ 2 ინექცია ხდება სხეულის სხვადასხვა ნაწილში. პაციენტები, რომლებსაც აქვთ დღიური დოზა 100 IU ან მეტი, უნდა მოხდეს ჰოსპიტალიზაცია, თუ ინსულინი შეიცვალა.

უფრო მეტიც, ერთი ტიპის პროდუქტიდან მეორეზე გადატანისას აუცილებელია შაქრის შემცველობის მონიტორინგი.

ადამიანის ინსულინის გამოყენებამ შეიძლება გამოიწვიოს ალერგიული გამოვლინებები. ყველაზე ხშირად, ეს არის ანგიონევროზი (ჰიპოტენზია, ქოშინი, ცხელება) და ჭინჭრის ციება.

ასევე, დოზის გადაჭარბებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოგლიკემია, რომელიც ვლინდება შემდეგი სიმპტომებით:

• უძილობა
• კანის გაუფერულება,
• დეპრესია
• ჰიპერჰიდროზი
• შიში
• აღფრთოვანებული სახელმწიფო
• პალპიტაცია
• თავის ტკივილი
• დაბნეულობა,
• ვესტიბულური დარღვევები
• შიმშილი
• ტრემორი და პერსონალი.

გვერდითი მოვლენები მოიცავს დიაბეტური აციდოზს და ჰიპერგლიკემიას, რომლებიც ვლინდება სახის ნაკვთებით, ძილიანობით, მადის დაქვეითებით და წყურვილით. ყველაზე ხშირად, ასეთი პირობები ვითარდება ინფექციური დაავადებებისა და ცხელების ფონზე, როდესაც ინექცია გამოტოვებულია, დოზა არასწორია და თუ დიეტა არ არის დაცული.

ზოგჯერ ხდება ცნობიერების დარღვევა. რთულ სიტუაციებში ვითარდება პრეკომატიული და კომა მდგომარეობა.

მკურნალობის დასაწყისში, ვიზუალური ფუნქციის გარდამავალი გაუმართაობა შეიძლება მოხდეს. ინსულინის საწინააღმდეგო ორგანოების ტიტრის მომატება ასევე აღინიშნება გლიკემიის შემდგომი პროგრესირებით და ჯვრის ბუნების იმუნოლოგიური რეაქციებით ადამიანის ინსულინთან.

ხშირად ინექციის ადგილი შეშუპება და ქავილია. ამ შემთხვევაში, კანქვეშა ცხიმოვანი ქსოვილის ჰიპერტროფია ან ატროფია. და თერაპიის საწყის ეტაპზე შეიძლება მოხდეს დროებითი რეფრაქციული შეცდომები და შეშუპება.

ჰორმონალური პრეპარატების დოზის გადაჭარბების შემთხვევაში, სისხლში შაქრის დონე მნიშვნელოვნად ეცემა. ეს იწვევს ჰიპოგლიკემიას, ზოგჯერ პაციენტი კომაში ჩავარდება.

თუ დოზა ოდნავ გადააჭარბეთ, უნდა მიიღოთ მაღალი ნახშირბადის საკვები (შოკოლადი, თეთრი პური, რულონი, კანფეტი) ან დალიოთ ძალიან ტკბილი სასმელი. გაუფერულების შემთხვევაში დექსტროზას ხსნარი (40%) ან გლუკაგონი (ს / ც, ვ / მ) ინიშნება პაციენტში ინჰიბიციის დროს.

როდესაც პაციენტი იბრუნებს ცნობიერებას, აუცილებელია მას მიირთვან ნახშირწყლებით მდიდარი საკვები.

ეს ხელს შეუშლის ჰიპოგლიკემიის რეციდივას და გლიკემიური კომა.

საცდელი მიღების შეჩერება არ გამოიყენება სხვა პრეპარატების ხსნარებთან ერთად. Co-ადმინისტრაციის სულფანილამიდები, ACE / მაო / კარბოანჰიდრაზის, ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული, ეთანოლი ინჰიბიტორები, ანაბოლური სტეროიდები, ქლოროქინის, androgens, quinine, ბრომოკრიპტინი, pirodoksin, ტეტრაციკლინები, ლითიუმის პრეპარატების, clofibrate, ფენფლურამინი, Ketonozolom, Tsiklofosvamidom, თეოფილინი, mebendazole აძლიერებს ჰიპოგლიკემიური ეფექტი.

ჰიპოგლიკემიური მოქმედების დასუსტება ხელს უწყობს:

1. H1 ჰისტამინის რეცეპტორების ბლოკატორები,
2. გლუკაგონი
3. სომატროპინი
4. ეპინეფრინი
5. GKS,
6. ფენიტოინი
7. ორალური კონტრაცეპტივები
8. ეპინეფრინი
9. ესტროგენები
10. კალციუმის ანტაგონისტები.

გარდა ამისა, შაქრის შემცირება იწვევს იზოფან ინსულინის ერთობლივი გამოყენებას მარყუჟთან და თიაზიდურ შარდმდენებთან, კლონდინთან, BMCC- ს, დიაზოქსიდთან, დენაზოლთან, ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონებთან, ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებთან, სიმპათომიმეტიკებთან, ჰეპარინთან და სულფინპირაზონთან. ნიკოტინი, მარიხუანა და მორფინი ასევე ზრდის ჰიპოგლიკემიას.

პენტამიდინს, ბეტა-ბლოკატორებს, ოქტრეოტიდს და რეზერპინს შეუძლიათ გლიკემიის გაძლიერება ან შესუსტება.

იზოფან ინსულინის გამოყენების სიფრთხილის ზომებია ის, რომ დიაბეტით დაავადებულმა პირმა მუდმივად უნდა შეცვალოს ის ადგილები, სადაც ინსულინის ინექცია მიიღება. ყოველივე ამის შემდეგ, ერთადერთი გზა, ლიპოდისტროფიის გამოჩენის თავიდან ასაცილებლად.

ინსულინის თერაპიის ფონზე, გლუკოზის კონცენტრაციის რეგულარული მონიტორინგი გჭირდებათ. მართლაც, სხვა პრეპარატებთან ერთდროული გამოყენების გარდა, სხვა ფაქტორებმა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპოგლიკემია:

• დიაბეტური დიარეა და ღებინება,
• წამლის შემცვლელი
• გაიზარდა ფიზიკური დატვირთვა
• დაავადებები, რომლებიც ამცირებენ ჰორმონის საჭიროებას (თირკმლის და ღვიძლის უკმარისობა, ფარისებრი ჯირკვლის ჰიპოფიზის, ჰიპოფიზის ჯირკვლის და ა.შ.),
• დროულად საკვების მიღება,
• ინექციის არეალის შეცვლა.

ინსულინის ინექციებს შორის არასწორმა დოზირებამ ან ხანგრძლივმა პაუზა შეიძლება გამოიწვიოს ჰიპერგლიკემიის განვითარება, განსაკუთრებით 1 ტიპის დიაბეტის შემთხვევაში. თუ თერაპია დროულად არ არის მორგებული, მაშინ პაციენტი ზოგჯერ ანვითარებს ქოტოაციდურ კომა.

გარდა ამისა, საჭიროა დოზის შეცვლა, თუ პაციენტი 65 წელზე მეტია, მას აქვს ფარისებრი ჯირკვლის, თირკმელების ან ღვიძლის ფუნქციონირების დარღვევა. ასევე აუცილებელია ჰიპოპიტუიტური და ადიზონის დაავადება.

გარდა ამისა, პაციენტებმა უნდა გაითვალისწინონ, რომ ადამიანის ინსულინის პრეპარატები ამცირებენ ალკოჰოლის ტოლერანტობას. თერაპიის საწყის ეტაპზე, საშუალების შეცვლის, სტრესული პირობების, ძლიერი ფიზიკური ვარჯიშის შემთხვევაში, არ არის აუცილებელი მანქანისა და სხვა რთული მექანიზმების მართვა ან პოტენციურად საშიში მოქმედებების ჩატარება, რაც მოითხოვს კონცენტრაციის გაზრდას და რეაქციების სიჩქარეს.

ორსულმა პაციენტებმა უნდა გაითვალისწინონ, რომ პირველ ტრიმესტრში ინსულინის საჭიროება მცირდება, ხოლო 2 და 3 -ში ის იზრდება. ასევე, მშობიარობის დროს შეიძლება საჭირო გახდეს ჰორმონის უფრო მცირე რაოდენობა.

იზოფანის ფარმაკოლოგიური თვისებები განიხილება ამ სტატიაში ვიდეოში.

1. 
   დიაბეტი - მ .: მედიცინა, 1964. - 603 გვ.
2. 
   რუდნიცკის L.V. ფარისებრი ჯირკვლის დაავადებები. მკურნალობა და პრევენცია, პიტერი - მ., 2012. - 128 ს.
3. 
   კენედი ლი, ბასუ ანუს დიაგნოზი და მკურნალობა ენდოკრინოლოგიაში. პრობლემური მიდგომა, GEOTAR-Media - მ., 2015. - 304 გვ.

ნება მომეცით წარმოგიდგინოთ. მე მქვია ელენა. უკვე 10 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში ვმუშაობ ენდოკრინოლოგად. მე მჯერა, რომ ამჟამად ვარ ჩემი სფეროში პროფესიონალი და მსურს დავეხმარო საიტის ყველა ვიზიტორს რთული და არც ისე დავალებების გადაჭრაში. საიტის ყველა მასალა შეგროვებულია და საგულდაგულოდ დამუშავებულია იმისათვის, რომ რაც შეიძლება მეტი ინფორმაცია მიაწოდოს. სანამ ვებსაიტზეა აღწერილი, ყოველთვის საჭიროა სავალდებულო კონსულტაცია სპეციალისტებთან.

გამოყენების ინსტრუქცია

გამოყენების ინსტრუქცია ხაზს უსვამს დაავადების ძირითად ტიპს, რომელშიც გენეტიკურად ინჟინერია გამოყენებული - ინსულინდამოკიდებული შაქრიანი დიაბეტი. ამ სიტუაციაში მკურნალობა ტარდება მთელი ცხოვრების განმავლობაში. ამ შემთხვევაში, მნიშვნელოვანია დაიცვას ინექციის ნიმუში. გარდა ამისა, იზოფანი გამოიყენება 1 და 2 ტიპის დიაბეტისთვის.

ექიმმა შეიძლება დანიშნოს პრეპარატი, თუკი მედიკამენტების მხრიდან ეფექტის ნაკლებობაა შაქრის შემამცირებელი ეფექტით. შემდეგ ინსულინი ინიშნება როგორც კომბინირებული მკურნალობა.

სისხლში შაქრის მომატება ასევე შეიძლება გართულებების შედეგი იყოს, მაგალითად, ოპერაციის შემდეგ. ამ შემთხვევაში, ინსულინი შეიძლება ასევე დაინიშნოს, როგორც კომპლექსური მკურნალობა. ის ინიშნება დიაბეტის მქონე ორსულთათვის.

იზოფანი გამოიყენება მხოლოდ 1 და 2 ტიპის დიაბეტისთვის!

პრეპარატი უკუნაჩვენებია პაციენტებში, რომლებიც მიდრეკილია ალერგიული რეაქციებისკენ და აქვთ ჰიპოგლიკემია.

მავნე მოქმედება

იზოფანის მიღების ძირითადი გვერდითი მოვლენებია:

1. უარყოფითი გავლენა ნახშირწყლების მეტაბოლიზმზე. ეს გამოიხატება კანის ფერმკრთალების სახით, ფაფუკი ოფლიანობა, სწრაფი გულისცემა, ტრემორის გამოჩენა, ადამიანს მუდმივად სურს ჭამა, განიცდის ნერვულ აღგზნებას, ხშირი თავის ტკივილი.
2. ალერგია, რომელიც გამოხატულია კანის გამონაყარებით, კვინკის შეშუპებით. იშვიათ შემთხვევებში, პრეპარატი იწვევს ანაფილაქსიურ შოკს.
3. შეიძლება მოხდეს შეშუპება.
4. ინექციის, ქავილი ან შეშუპების შემდეგ შეიძლება მოხდეს სისხლნაჟღენთი. თუ თერაპია დიდხანს გაგრძელდება, იქმნება ლიპოდისტროფია.

ამასთან დაკავშირებით, მკურნალობის დასაწყისში, ინსულინთერაპია შეიძლება ჩატარდეს მხოლოდ ექიმის დანიშვნის შემდეგ და მისი მეთვალყურეობის ქვეშ.

ჭარბი დოზა

პრეპარატის გაზრდილი დოზის შეყვანის შემთხვევაში, პაციენტმა შეიძლება განიცადოს ჰიპოგლიკემიის ნიშნები. ამ შემთხვევაში, თქვენ უნდა ჭამოთ შაქრის ნაჭერი ან ნახშირწყლებით მდიდარი საკვები. ეს შეიძლება იყოს cookies, ხილის წვენი, ტკბილეული.

იზოფანის ზედმეტად დანერგვამ შეიძლება გამოიწვიოს ცნობიერების დაკარგვა. რეკომენდებულია ინტრავენური ინექცია 40% დექსტროზის ხსნარით. გლუკაგონის დანიშვნა შესაძლებელია ინტრამუსკულურად, ინტრავენურად ან კანქვეშ.

ჯვრის ურთიერთქმედება

პრეპარატის გამოყენების ინსტრუქცია დეტალურად აღწერს პრეპარატის მახასიათებლებს და მისი გამოყენების ნიუანსებს.

იზოფანის ადამიანის გენეტიკური ინჟინერია უფრო აქტიურია, თუ ერთდროულად მიიღება შემდეგი პრეპარატები:

• ჰიპოგლიკემიური ზეპირი აგენტები.
• MAO და ACE ინჰიბიტორები, ნახშირბადის ანჰიდრაზი.
• სულფონამიდები.
• ანაბოლიკოვი.
• ტეტრაციკლინები.
• ეთანოლის შემცველი მედიკამენტები.

იზოფანის ეფექტურობა მცირდება გამოყენებისას: ზეპირი კონტრაცეპტივები, გლუკოკორტიკოიდული საშუალებები, ფარისებრი ჯირკვლის ჰორმონები, ანტიდეპრესანტები, მორფინი. თუ შეუძლებელია წამლების გაუქმება, რომლებიც გავლენას ახდენენ ინსულინის მოქმედებაზე, აუცილებელია ამის შესახებ დამსწრე ექიმის გაფრთხილება.

მსგავსი წამლები

დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებს აინტერესებთ კითხვა, თუ რა საშუალებებით შეიძლება ინსულინის შეცვლა. მკურნალობისთვის რეკომენდებულია იზოფანის შემდეგი ანალოგების გამოყენება: ჰუმულინი (NPH), Protafan-NM, Protafan-NM Penfill, Insumal, Actrafan.

იზოფანის ანალოგზე გადასვლამდე აუცილებელია ექიმთან კონსულტაცია. ინსულინის თერაპია სერიოზული მკურნალობაა. ეს მოითხოვს დისციპლინას პაციენტის მხრიდან და ექიმის მიერ დაკვირვება.