ჰემოქრომატოზი არის მემკვიდრეობითი პათოლოგია, რომელიც უკავშირდება საჭმლის მომნელებელ ორგანოებში რკინის მაღალ შეწოვას და მის შემდგომში გადაჭარბებულ დაგროვებას სხვადასხვა შინაგან ორგანოებში.

ღვიძლი უფრო მეტად აწუხებს, ვიდრე სხვები. ჰემოქრომატოზის ადრეული გამოვლენა, მისი დიაგნოზი და მკურნალობა არ დაუშვებს შედეგების განვითარებას.

ჰემოქრომატოზი - პრობლემის თანამედროვე მდგომარეობა

ნ.ბ. VOLOSHINА1, M.F. OSIPENKO1, N.V. LITVINOVA1, A.N.VOLOSHIN2
ნოვოსიბირსკის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი FGBOU, ჯანდაცვის სამინისტროს NSMU- ში, რუსეთი, რუსეთი,
2 ნოვოსიბირსკის საქალაქო კლინიკური საავადმყოფო 2, რუსეთი

რკინის გადატვირთვის სინდრომი შეიძლება ასოცირებული იყოს სხვადასხვა შეძენილ სახელმწიფოებთან და მემკვიდრეობით ფაქტორებთან. მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი ყველაზე გავრცელებული გენეტიკური აშლილობაა. თერაპიული ჩარევის გარეშე დაავადებამ შეიძლება გამოიწვიოს სიცოცხლისათვის საშიში გართულებების განვითარება, როგორიცაა ციროზი, ჰეპატოცელულური კარცინომა. სტატიაში მოცემულია მონაცემები მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის პათოგენეზის, დიაგნოზისა და მკურნალობის შესახებ. მოცემულია საკუთარი კლინიკური დაკვირვება.
საკვანძო სიტყვები: მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი, მკურნალობა, phlebotomy.

ჰემოქრომატოზი არის დაავადება, რომელიც ორგანიზმში რკინის მაღალი პათოლოგიური დონის დაგროვებასთანაა დაკავშირებული, რაც იწვევს ზოგიერთი ორგანოს ფუნქციურ დარღვევას. როგორც წესი, რკინის შეწოვა მჭიდროდ არის რეგულირებული, რის შედეგადაც სხეული ვერ ახერხებს ზედმეტი რკინის სეკრეციას. ჭარბი რკინის დაგროვება ხდება უჯრედებში, როგორც ჰემოსიდერინი. ეს საბოლოოდ იწვევს უჯრედების სიკვდილს და ამ უჯრედების ბოჭკოვან ქსოვილში ჩანაცვლებას, რაც იწვევს ორგანოების სტრუქტურისა და ფუნქციის დარღვევას. ჰემოქრომატოზით შესაძლებელია ღვიძლის, პანკრეასის, გულის, ფარისებრი ჯირკვლის, სახსრების, კანის, ღრძილების და ჰიპოფიზის ჯირკვლის დაზიანება.
რკინის გადატვირთვა, რომელიც იწვევს ჰემოქრომატოზს, შეიძლება მოხდეს სამი გზით: პირის ღრუს დიდი რაოდენობით მიღება, რკინის შეწოვის გაზრდა ნორმალური შეყვანის დროს და ზედმეტი წარმოება ან სისხლის წითელი უჯრედების მასიური, ხშირი გადასხმა.
მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის დროს ჭარბი რკინა დეპონირდება პარენქიმულ უჯრედებში, ხოლო ტრანსფუზიის ჰემოკრომატოზის დროს იგი ძირითადად დეპონირდება რეტიკულუოდენოტელურ უჯრედებში 1-3.
მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი მოიცავს გენეტიკური დარღვევების ჯგუფს, რომელიც ხასიათდება რკინის შეწოვით. მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის უმეტესი ტიპების მთავარი მექანიზმია ჰეპციდინის მოქმედება, რომელიც მნიშვნელოვან როლს ასრულებს რკინის ჰომეოსტაზის 4-6 შემთხვევაში. ჰეპსადინი სინთეზირდება ძირითადად ჰეპატოციტებში და აკონტროლებს რკინის კონცენტრაციას პლაზმაში ფეროპორტინთან სავალდებულო გზით (მას ასევე უწოდებენ SLC40A1), რკინის ერთადერთი ცნობილი ტრანსმემბრანული გადამზიდავი რკინის დონორის ქსოვილებისგან. ფეროპორტინი ატარებს რკინას თორმეტგოჯა ნაწლავისგან, მაკროფაგებისა და ჰეპატოციტებისგან.
პლაზმაში, რკინა აკავშირებს ტრასფერნინს, ამიტომ ტრანსფერენთან რკინის გაჯერება საშუალოდ 35% -ით არის (დილის საშუალო ღირებულება). ჰეპსადინი აფერხებს რკინის განთავისუფლებას მაკროფაგებიდან (ძველი სისხლის წითელი უჯრედებიდან და ფერრიტინიდან), ჰეპატოციტებისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის ენტეროციტებისგან, ფეროპორტინთან დაკავშირებით. და ფეროპორტინის არარსებობის შემთხვევაში, რკინის გამომავალი ენტეროციტები, ჰეპატოციტები და მაკროფაგები იბლოკება. ამრიგად, ჰეპცედინი ამცირებს რკინის შეწოვას ნაწლავში, ამცირებს გათავისუფლებული რკინის დონის შემცირებას ჰეპატოციტებისა და მაკროფაგებისგან, რაც იწვევს პლაზმაში რკინის დაბალ დონეს და ქსოვილებში მომატებას.
მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის მიზეზი არის HFE გენის მუტაცია. HFE გენის ნაკლოვანება პირველად აღწერილი იქნა 1996 წელს, რაც მუტაციას იწვევს ტიროზინის ცისტეინით ჩანაცვლებით ამინომჟავის მდგომარეობაში 282 (C282Y). HFE გენის მუტაცია იწვევს რკინის შეწოვას, მიუხედავად რკინის ნორმალურ მიღებას. HFE ცილა არეგულირებს ჰეპცედინის წარმოებას. მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის ჰომოზიგოტების C282Y პაციენტებს აქვთ 80-დან 85% 1, 8-მდე.
კიდევ ორი ​​მუტაცია არსებობს: ერთი ასოცირდება ასპარტატის ჰისტიდინთან ჩანაცვლებით 63-ე პოზიციაზე (H63D), ხოლო მეორე არის ცისტეინის შემცვლელი სეროზთან ერთად 65 (S65C) პოზიციაზე. ეს მუტაციები არ უკავშირდება რკინის გადატვირთვის სინდრომს, თუ C282Y არ არის C282Y / H63D ან C282Y / S65C ჰეტეროზიგოტების ინტეგრალური ნაწილი. ამრიგად, მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის HFE ასოცირებული ფორმის გადამოწმება შესაძლებელია დაავადების ასიმპტომური კურსით. შესაბამისად, შეიძლება გამოყენებულ იქნას გენეტიკური დიაგნოზი იმ პაციენტებში, რომლებშიც ჰემოქრომატოზი ჯერ კიდევ არ გამოვლენილა ფენოტიპურად. პაციენტთა ამ ჯგუფს, რომელთაც აქვთ გენეტიკური მიდრეკილება ჰემოკრომატოზისადმი. ჰეტეროზიგოტებს აქვთ შაქრიანი დიაბეტის განვითარების მაღალი რისკი ზოგად პოპულაციასთან შედარებით, განვითარების მექანიზმი უცნობია 9–11.
ადრე ითვლებოდა, რომ HFE გენის დეფექტის მქონე ყველა პაციენტში, დროთა განმავლობაში განვითარდება ჰემოქრომატოზის კლინიკა. ამასთან, ახლა უკვე დადგინდა, რომ ფენოტიპური გამოხატულება გვხვდება მხოლოდ C282Y ჰომოზიგოტების დაახლოებით 70% -ში, ხოლო 10% -ზე ნაკლები მათგანი ვითარდება რკინის მძიმე გადატვირთვით, შინაგანი ორგანოების დაზიანებით 12, 13.
ცხრილში მოცემულია რკინის დატვირთვის სინდრომების კლასიფიკაცია, რაც დამოკიდებულია მისი წარმოშობის მიზეზზე.
დაავადების მიზეზებიდან გამომდინარე, რკინის გადატვირთვის სინდრომის მქონე პაციენტები შეიძლება დაიყოს 4 ჯგუფად: მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის მქონე პაციენტები, სხვადასხვა მიზეზებით გამოწვეული მეორადი ჰემოქრომატოზით დაავადებული პაციენტები და პაციენტების მცირე ჯგუფი, რომელიც გამოირჩევა როგორც "განსხვავებული".
მეორადი ჰემოქრომატოზის მიზეზი არის ერითროპოეტიკური ჰემოქრომატოზი. ყველაზე ხშირად ეს ხდება ფუძემდებლური სისხლის დაავადების შედეგად, რომლის დროსაც სისხლის წითელი უჯრედები უფრო მოკლე აქვთ. დაავადებათა ამ ჯგუფში შედის რკინადეფიციტური ანემია, თალასემია, სიდრობლასტური ანემია, ქრონიკული ჰემოლიზური ანემია, აპლასტიკური ანემია, პირიდოქსინის მგრძნობიარე ანემია, პირუვეტ კინაზის დეფიციტი.
რკინის გადატვირთვის სინდრომი შეიძლება მოხდეს იმ პაციენტებში, რომლებიც იღებენ სისხლის წითელი უჯრედების გახანგრძლივებულ და მრავალჯერადი გადასვლას. როგორც ცხრილიდან ჩანს, სხვა საკმაოდ იშვიათი დაავადებები, მაგალითად, პორფირია, ასევე შეიძლება გამოიწვიოს რკინის გადატვირთვის სინდრომი.
დაბოლოს, რკინის გადაჭარბებულმა მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს ჰემოქრომატოზი. ცნობილი ისტორიული ფაქტი: ფოლადის დასარტყამებში დამზადებული ლუდის გამოყენება რკინის გადატვირთვის სინდრომის მიზეზი იყო. ასევე, რკინის პრეპარატების დოზის გადაჭარბებამ შეიძლება გამოიწვიოს რკინის გადატვირთვის სინდრომი. უნდა გვახსოვდეს, რომ მრავალჯერადი კვების დამატებითი დანამატი შეიცავს რკინას საკმარისად დიდი დოზით, ამიტომ მათი უკონტროლო გამოყენება მიუღებელია.
დაავადების სიმპტომები ყველაზე მეტად დაზარალებულ ორგანოზეა დამოკიდებული, თუმცა, თითქმის ყველა პაციენტი უჩივის მნიშვნელოვან სისუსტეს და დაღლილობას. არ არის ჰემოკრომატოზის განსაკუთრებული სიმპტომები. ყველაზე ხშირად, დიაგნოზი დიაგნოზირებულია დაავადების ეტაპზე, როდესაც რამდენიმე სისტემა უკვე დაზარალდა. დაავადების პირველი სიმპტომებიდან დაწყებული დიაგნოზის გადამოწმებამდე ჩვეულებრივ ხდება სულ მცირე ათი წელი. ჰემოქრომატოზით დაავადებულ ქალებში დაავადების სიმპტომები ვლინდება გვიანდელ ასაკში, ვიდრე მამაკაცებში, მენსტრუალური სისხლის დაკარგვის გამო, ორსულობის დროს "დედის რკინის" დაკარგვის და ესტროგენის ანტიოქსიდანტური ეფექტის გამო, ხოლო დაავადება კლინიკურად არ ვლინდება კლიმაქტერულ პერიოდამდე.
მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის სიმპტომების მქონე პაციენტთა დაახლოებით 50% -ში აღინიშნება შაქრიანი დიაბეტი, ჰეტეროზიგოტებში მისი გაჩენის რისკი მნიშვნელოვნად იზრდება. ღვიძლის ციროზი გვხვდება ჰემოქრომატოზით დაავადებული პაციენტების 70% -ში. პაციენტების ამ ჯგუფში მნიშვნელოვნად აღინიშნება ჰეპატოცელულური კარცინომა, რომელიც სიკვდილის წამყვანი მიზეზია.
სახსრების დაზიანება ჰემოქრომატოზით ვლინდება ართრალგიის ფორმით (ჩვეულებრივ, მეორე და მესამე მეტაკარფოფანგიალური სახსრები). ჩვეულებრივ, ჰემოკრომატოზთან ერთად ერთობლივი დეფორმაციები არ ხდება, თუმცა შესაძლებელია სახსრების დეგენერაციული ცვლილებები. ამ პაციენტებში, როგორც წესი, კალციუმის პიროფოსფატის კრისტალები შეიძლება გვხვდეს სინოვიალურ სითხეში. ჰემოქრომატოზით პოლიართრიტისთვის დამახასიათებელია ის, რომ რკინის მაღაზიების ნორმალიზაციის შემდეგაც კი, მისი განვითარება კვლავ შესაძლებელია.
გულის კუნთის ბოჭკოებში და გულის გამტარების სისტემის უჯრედებში რკინის დაშლა შეიძლება გამოიწვიოს გულის რითმის დარღვევა ან / და განზავებული კარდიომიოპათია, გულის უკმარისობის შემდგომი განვითარებით. ზოგიერთ შემთხვევაში, მარცხენა პარკუჭის უკმარისობის სრული კომპენსაციაა ორგანიზმში რკინის დონის ნორმალიზების შემდეგ 9-12.
ჰემოქრომატოზით, შესაძლებელია ჰიპოგონადიზმის განვითარება და, შესაბამისად, იმპოტენცია ჰიპოთალამური ან / და ჰიპოფიზის უკმარისობის გამო, რამაც გამოიწვია ჰორმონის გონადოტროპინის განთავისუფლების დარღვევა. ჭარბი რკინის მაღაზიების ხუთჯერ ან მეტ შემთხვევაში, კანის ჰიპერპიგმენტაცია ხდება, რაც რკინისა და მელანინის დეპონირების შედეგია. მაკროფაგების რკინის გადატვირთვამ შეიძლება გამოიწვიოს დარღვეული ფაგოციტოზი და იმუნიტეტის დაქვეითება, რაც იწვევს ინფექციის გაზრდის რისკს Listeria, Yersinia enterocolitica და Vibrio vulnificus. ფარისებრი ჯირკვალში რკინის განლაგება ჩვეულებრივ იწვევს ჰიპოთირეოიდიზმს.
ჰემოქრომატოზის განვითარებული სტადია ხასიათდება ციროზის, შაქრიანი დიაბეტის და კანის პიგმენტაციის არსებობით (ე.წ. ბრინჯაოს დიაბეტი). იმ პაციენტებში, რომლებიც ბოროტად იყენებენ ალკოჰოლს და ინფიცირებულნი არიან B და / ან C ჰეპატიტით, ღვიძლისა და პანკრეასის პათოლოგია, რომელიც დაკავშირებულია ჰემოქრომატოზთან, მნიშვნელოვნად უფრო მკაცრად მიმდინარეობს 1-3.
დიაგრამა გვიჩვენებს დიაგნოზირებულ ზომებს ეჭვმიტანილი ჰემოქრომატოზისთვის. ცნობილია, რომ C282Y ჰომოზიგოტების მხოლოდ 70% -ს აქვს ფტირიტის დონის მომატება, რაც რკინის მაღაზიების ზრდას შეესაბამება და ამ პაციენტთა მხოლოდ მცირე პროცენტს აქვს დაავადების კლინიკური გამოვლინებები. რა თქმა უნდა, ყველა პაციენტს, რომელსაც აქვს სიმპტომები, რომლებიც შეიძლება მოხდეს ჰემოქრომატოზით, უნდა გაიარონ შემდგომი გამოკვლევა, დაავადების გამორიცხვის მიზნით. განსაკუთრებული ყურადღება უნდა მიექცეს იმ პაციენტებს, რომელთაც აქვთ სისუსტე, ართრალგია, მუცლის ზედა მარჯვენა კვადრანტის ტკივილი, იმპოტენცია, ლიბიდოს დაქვეითება, გულის უკმარისობის სინდრომი, კანის პიგმენტაცია და დიაბეტი. გარდა ამისა, ჰეპატომეგალიის, ციტოლიზური სინდრომის მქონე ყველა პაციენტში, დაავადების ციროზული სტადიით, აუცილებელია, დაავადების ყველა შესაძლო ეტიოლოგიური მიზეზის გარდა, დაიმახსოვროს ჰემოკრომატოზის შესაძლებლობა. რასაკვირველია, მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი უნდა გამოირიცხოს ჰემოქრომატოზით დაავადებული ნათესაობის პირველი ხარისხის ნათესავების მქონე პაციენტებში.

გამოკვლევა უნდა დაიწყოს შრატში ტრანსფერნის ან შრატში ფრიტინის კონცენტრაციის გაჯერების გაზომვით. უნდა აღინიშნოს, რომ ტრანსფერინის განსაზღვრა ერითროპოეზის ჰემოქრომატოზის შემთხვევებში არც ისე ეფექტურია რკინის გადატვირთვის სინდრომის გადამოწმებისთვის. ფერიტინის სპეციფიკა დიდწილად დამოკიდებულია ანთებითი დაავადებების არსებობაზე. თუ ფერტინის დონე უფრო მაღალია, ვიდრე 200 μg / ლ ქალებში, ან მამაკაცებში 300 μg / ლ ან ტრანსფერნინის გაჯერება ქალებში 40% -ზე მეტია ან მამაკაცებში 50%, მაშინ აუცილებელია შემდგომი ტესტირება, რათა მოხდეს 1, 2, 10, 11 ჰემოქრომატოზის გამოსარიცხად.
ღვიძლის დაავადებების შესწავლის ამერიკული ასოციაციის 2011 წლის რეკომენდაციების მიხედვით (AASLD 2011), თუ პაციენტს აქვს შრატში ტრანსფერული 1000 მგ / ლ), და ამ ინდიკატორებიდან გამომდინარე, გადაწყვეტილება მიიღება თერაპიული ტაქტიკის და ღვიძლის ბიოფსიის საჭიროების შესახებ (იხ. დიაგრამა )
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჰეტეროზიგოტების C288Y / H63D კომბინაცია, ისევე როგორც C288Y ჰეტეროზიგოტები ან არა C288Y, საჭიროა ღვიძლის ან სისხლის სხვა დაავადებების ფრთხილად აღმოფხვრა (საჭიროების შემთხვევაში აუცილებელია ღვიძლის პუნქციის ბიოფსია) და შემდეგ მიიღება გადაწყვეტილება თერაპიული სისხლდენის შესახებ.
არ არსებობს საიმედო მტკიცებულება, რომ გარკვეული დიეტა გავლენას ახდენს ჰემოქრომატოზის დაწყებას ან მიმდინარეობაზე. ამასთან, ზოგიერთ ავტორს მიაჩნია, რომ მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის მქონე პაციენტებში ნაჩვენებია დიეტა, გარდა ჩაისა და ციტრუსის ხილისა, რაც, მათი აზრით, ხელს უწყობს რკინის დაგროვებას. რა თქმა უნდა, ალკოჰოლი, რომელიც არის მთავარი ჰეპატოტოქსიური ნივთიერება, მკაცრად უნდა აიკრძალოს ჰემოქრომატოზის მქონე პაციენტებისთვის. გარდა ამისა, ეთანოლით დადასტურებულია, რომ ამცირებს ჰეპცდინინის სინთეზს 20, 21.
პირველადი ჰემოქრომატოზის მკურნალობისთვის პირველადი მკურნალობაა სისხლდენა. სისხლის წითელი უჯრედების რაოდენობის შემცირება, რომლებიც ორგანიზმში რკინის მთავარი მობილიზებაა, ამით ამცირებს და ამცირებს რკინის ტოქსიკურ ეფექტს. პაციენტებს შეიძლება დასჭირდეთ 50–100 სისხლმომარაგება წელიწადში, თითო 500 მლ, რკინის დონის ნორმალიზაციისთვის. რკინის დონის ნორმალიზაციის შემდეგ, საჭიროა სიცოცხლის ხანგრძლივობა, მაგრამ ნაკლებად ხშირია სისხლდენა, როგორც წესი, წელიწადში 3-4 ჯერ. სისხლის შევსების მიზანია ფერიტინის დონის შენარჩუნება 50–100 მკგ / ლ. სისხლის შედედების შემდეგ ჰემოგლობინის მნიშვნელოვანი შემცირების შემთხვევაში, მიზანშეწონილია ერითროპოეტინთან ერთობლივი მკურნალობა.
თუ დაავადების ადრეულ ეტაპზე გამოვლენილია ჰემოქრომატოზი, სისხლდენის მკურნალობა შეიძლება შეაჩეროს დაზარალებული ორგანოების დისფუნქცია და ამით გაზარდოს პაციენტის სიცოცხლის ხანგრძლივობა. ამასთან, პაციენტები იშვიათად ცხოვრობენ დიაგნოზიდან ორ წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, გვიან დიაგნოზის შემთხვევებში დეტალური კლინიკური გამოვლინების ეტაპზე 22, 23.
ღვიძლის გამოკვლევის ევროპული ასოციაციის (EASL 2010) თანახმად, თერაპიული სისხლდენის შესახებ მითითებები არის შრატში ფრიტინის მომატებული დონე. მიზანშეწონილია, რომ თერაპიული სისხლდენა 400-500 მლ მოცულობით ჩატარდეს კვირაში ერთხელ ან ყოველ 2 კვირაში ერთხელ, სანამ არ მიიღწევა ფერიტინის დონე 45% და არ მიიღწევა შრატში ფრიტინის მნიშვნელოვანი ზრდა 1444 მკგ / ლ-მდე, ჰემოქრომატოზის დიაგნოზი უდაოა. დნმ-ის ნიმუშები გაანალიზდა HFE გენის მუტაციებისთვის - ჰომოზიგოტურ მდგომარეობაში იქნა აღმოჩენილი მუტაცია C282Y (c.845 G> A) ჰომოზიგოტურ მდგომარეობაში s.845A / s.845 A.
ამრიგად, პაციენტი K.– ს დიაგნოზი არის მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი, ჰომოზიური მუტაცია HFE გონში (C288Y / C288Y) ღვიძლის უპირატესობის დაზიანებით, 1 – ლი ფიბროზით (FibroScan, Metavir 6.6 kPa).
დაავადების დაგვიანებული მანიფესტაცია და დიაგნოზი 2015 წელს 58 წლის ასაკში განპირობებულია დაავადების გრძელვადიანი ანაზღაურებით, მენსტრუალური სისხლის, სისხლით დონაციის, სისხლის დაკარგვის გამო მასიური სისხლის დაკარგვის გამო, ორსულობისა და მშობიარობის შეწყვეტის დროს.
აღსანიშნავია, რომ 8 წელი გავიდა დაავადების პირველი ნიშნების გამოვლიდან დიაგნოზის გადამოწმებამდე! 2015 წლის ბოლოდან შემდეგ პაციენტს ჩაუტარდა თერაპია - სისხლში 500 მლ კვირაში ერთხელ. პაციენტმა კარგად მოითმინა სისხლდენა, აღინიშნა მდგომარეობის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება პირველივე პროცედურის შემდეგ. შემოწმდა ზოგადი სისხლის ტესტი და სისხლის ფერიტინი, რომლის დონე თანდათანობით შემცირდა. საერთო ჯამში, 2 წელიწადში 100-ზე მეტი სისხლიანი სისხლი ჩატარდა, თუმცა, დღემდე, მიზნობრივი ტრანსფერული დონის (100 μg / ლ) მიღწევა ვერ მოხერხდა იმის გამო, რომ პაციენტი პერიოდულად გამოტოვებს პროცედურას, რაც ახსნის მის ჯანმრთელობას. დღეისათვის პაციენტი აგრძელებს თერაპიას, მან შეძლო დაერწმუნებინა სიცოცხლის ხანგრძლივ თერაპიის აუცილებლობის შესახებ.
ამრიგად, უნდა გვახსოვდეს, რომ პაციენტებში ციტოლიტური სინდრომის არსებობისას, მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი უნდა მოიცავდეს სადიაგნოსტიკო ძიებაში. მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზისთვის არჩევანის თერაპია ამჟამად სისხლიანი რჩება. დროულად დაწყებული ადეკვატური თერაპია საშუალებას იძლევა თავიდან აიცილოთ დაავადების ციროზული სტადიის განვითარება და, ამით, პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობის გაზრდა.

ინფორმაცია ავტორების შესახებ:
ვოლოშინა ნატალია ბორისოვნა - სამედიცინო მეცნიერებათა კანდიდატი, ასოცირებული პროფესორი სამედიცინო ფაკულტეტის შიდა დაავადებების პროფილაქტიკა
ოსიპენკო მარინა ფიდეროვნა - სამედიცინო მეცნიერებათა დოქტორი, პროფ., ხელმძღვანელი. კაფე სამედიცინო ფაკულტეტის შიდა დაავადებების პროფილაქტიკა
ვოლოშინი ანდრეი ნიკოლაევიჩი - ნოვოსიბირსკის საქალაქო კლინიკური საავადმყოფოს ექიმი 2

ჰემოქრომატოზი: რა არის ეს დაავადება?

დაავადების არსის გასაგებად, თქვენ უნდა იცოდეთ რამდენი რკინა უნდა ჰქონდეს ადამიანს ნორმალურად. მამაკაცებში, რკინა დაახლოებით 500-1500 მგ, ხოლო ქალებში, 300-დან 1000 მგ-მდე. ინდიკატორები დამოკიდებულია არა მხოლოდ სქესზე, არამედ პიროვნების წონაზეც. რკინის მთლიანი რაოდენობის ნახევარზე მეტი ჰემოგლობინშია.

ამ მიკროელემენტის დაახლოებით 20 მგ შემოდის სხეულში საკვებით დღეში. აქედან მხოლოდ 1-1,5 მგ შეიწოვება ნაწლავში. ჰემოქრომატოზით (GC) ან სიდროფილიაით, როგორც ამ დაავადებასაც უწოდებენ, შეწოვა იზრდება 4 მგ დღეში, ხოლო რკინა თანდათანობით გროვდება სხვადასხვა ორგანოების ქსოვილებში.

ჯანმრთელი ღვიძლი და ჰემოქრომატოზი

მისი ჭარბი რაოდენობა ანადგურებს ცილებისა და ნახშირწყლების მოლეკულებს და, შესაბამისად, თავად ორგანოს. GC– ით დაავადებულ პაციენტებში ღვიძლში რკინის ოდენობამ შეიძლება მიაღწიოს ორგანოს მშრალი მასის 1% -ს, რომელიც შევსებულია ციროზით, ხოლო შემთხვევების მესამედში ღვიძლის კიბო. ჭარბი რკინისგან დაზიანებული, პანკრეასს შეუძლია სტიმული მისცეს დიაბეტის განვითარებას.

ჰიპოფიზის ჯირკვალში დეპონირებისას, რკინა ანადგურებს მთელ ენდოკრინულ სისტემას. რეპროდუქციული ორგანოები უფრო მეტად განიცდიან, ვიდრე სხვებს: მამაკაცებს აქვთ ერექციული დისფუნქცია, ხოლო ქალებს აქვთ უნაყოფობა.

კლების მიზეზები

GC– ს მთავარი მიზეზი არის გენის „არასწორი ფუნქციონირება“, უფრო სწორად, HFE გენი. ის არის ის, ვინც არეგულირებს ქიმიური პროცესების მიმდინარეობას და რკინის რაოდენობას, რომელიც ორგანიზმში შედის, როგორც საკვები ნაწილი. მასში მომხდარი მუტაცია იწვევს რკინის მეტაბოლიზმის დარღვევას.

GC– ის სხვა მიზეზებია:

• თალასემია. ამ შემთხვევაში, ჰემოგლობინის სტრუქტურა განადგურებულია რკინის გამოშვებით,
• ჰეპატიტი
• რკინა შეიძლება გაიზარდოს ხშირი სისხლის გადასხმის შედეგად. ფაქტია, რომ უცხო სისხლის წითელი უჯრედების სიცოცხლე ბევრად უფრო მოკლეა, ვიდრე საკუთარი. როდესაც ისინი იღუპებიან, მათ ათავისუფლებს რკინის
• ჰემოდიალიზის პროცედურები.

ICD-10 კოდი და კლასიფიკაცია

GC დაავადებების ზოგადად მიღებულ კლასიფიკატორში მოცემულია კოდი E83.1.

ეტილოგიურ ვენაში, პირველადი (ან მემკვიდრეობითი GC) და საშუალო განასხვავებენ:

• პირველადი. ამ ტიპის დაავადებას აქვს მემკვიდრეობითი ხასიათი და არის ფერმენტული სისტემის დეფექტის შედეგი, რომელიც გავლენას ახდენს რკინის მეტაბოლიზმზე. იგი დიაგნოზირებულია 1000 ადამიანიდან 3 ადამიანში. აღინიშნება, რომ მამაკაცი უფრო მგრძნობიარეა ამ პათოლოგიისგან და მას 3-ჯერ უფრო ხშირად განიცდიან, ვიდრე ქალებს,
• მეორეხარისხოვანი. მისი მიზეზია პაციენტის ღვიძლის დაავადებები (რასაც ხშირად აღენიშნებათ ალკოჰოლიზმი), სისხლის გადასხმა, თვითმკურნალობა ვიტამინების კომპლექსებით, რკინის მაღალი შემცველობით. შეძენილი GC- ის მიზეზი შეიძლება იყოს კანის პრობლემები და სისხლის დაავადებები.

პირველადი ჰემოქრომატოზი (PCH) ხასიათდება თანდათანობითი განვითარებით, ხოლო ადრეულ ეტაპზე პაციენტები უჩივიან დაღლილობას. მათ შეიძლება აწუხებს ტკივილი მარჯვენა მხარეს და მშრალი კანი.

PCH- ის გაფართოებულ ეტაპზე ხასიათდება:

• სახის, კისრის, მკლავების და მკლავების სპეციფიური პიგმენტაცია. ისინი იღებენ ბრინჯაოს ტონს,
• ღვიძლის ციროზი. დიაგნოზირებულია 95% შემთხვევაში,
• გულის უკმარისობა
• ართრიტი
• შაქრიანი დიაბეტი: შემთხვევების 50% -ში
• გაფართოებული ელენთა,
• სექსუალური დისფუნქცია.

ბოლო ეტაპზე აღინიშნება პორტალური ჰიპერტენზია და ასციტები. შეიძლება განვითარდეს ღვიძლის კიბო.

იმის გამო, რომ ჭარბი რკინის ფორმირება ხდება წლების განმავლობაში, საშუალო GC- ის საწყისი სიმპტომები ვლინდება მამაკაცებში 40 წლის შემდეგ, ხოლო ქალებში 60 წლის შემდეგ.

სიმპტომები შემდეგია:

• მელაზმი,
• დაღლილობა და წონის დაკლება,
• ლიბიდოს დაქვეითება
• ღვიძლის ქსოვილის გაფართოება და დენსიფიკაცია,
• ციროზი (GC- ის ბოლო ეტაპზე).

სისხლის ტესტი და დიაგნოსტიკური სხვა მეთოდები

გასტროენტეროლოგი ადასტურებს დიაგნოზს. დაავადების ადრეულ ეტაპზე, ლაბორატორიული ტესტები ძალიან მნიშვნელოვანია.

GC– ით, სპეციალური სისხლის ტესტები ტარდება პლაზმაში რკინის მნიშვნელობების, მისი დაბალი რკინის დამაკავშირებელი უნარისა და ტრანსფერულით გაჯერების მიზნით.

დაავადების ძირითადი სიმპტომია ჰემოსიდერინის დეპოზიტები ღვიძლის ჰეპატოციტებში, კანებსა და სხვა ორგანოებში, რომლებიც ამ პიგმენტის ჭარბი გამო „ჟანგიანი“ გახდებიან. საჭიროა ზოგადი სისხლის ტესტი ბიოქიმიისთვის, აგრეთვე შაქრისთვის. გარდა ამისა, ტარდება ღვიძლის ტესტები.

გარდა ამისა, ხორციელდება ინსტრუმენტული კვლევები:

• ღვიძლის ბიოფსია GC– ის დადასტურების მთავარი გზაა,
• მუცლის ულტრაბგერა
• ღვიძლის MRI (ზოგიერთ შემთხვევაში)
• ექოკარდიოგრაფია, კარდიომიოპათიის გამორიცხვის / დადასტურების მიზნით,
• ერთობლივი რენტგენოგრაფია.

თერაპიული დიეტა

მნიშვნელოვანია გვესმოდეს, რომ დიაგნოზირებული ჰემოქრომატოზით, დიეტა უნდა იყოს უწყვეტი.

მთავარი წესი არის რკინის შემცველი პროდუქტების დიეტის მაქსიმალური შემცირება, განსაკუთრებით:

• მძიმე ყველი და ზღვის თევზი,
• მარცვლეული: შვრია, ფეტვი და წიწიბურა,
• შავი პური
• პარკოსნები და ხმელი ხილი,
• ასკორბინის მჟავა და ვიტამინები C, ვიტამინების მაღალი შემცველობით,
• გამონადენი, განსაკუთრებით ღვიძლის, მთლიანად გამორიცხულია.

ალკოჰოლი აბსოლუტური ტაბუდადებულია. პირიქით, ნაჩვენებია ჩაი და ყავა. მათ აქვთ ტანინი, რომელიც ანელებს რკინის შეწოვას.

გამოყენებული ნარკოტიკების სია

ეს მკურნალობა ხორციელდება მედიკამენტებით, რომლებიც პაციენტს რკინისგან ამოიღებენ. საწყის ეტაპზე ინიშნება ვიტამინები A, E და ფოლიუმის მჟავა. შემდეგ გამოიყენება ჩელატორები (მაგალითად Desferal).

ინექციის დოზა: 1 გ / დღეში. პრეპარატის უკვე 500 მგ პრეპარატი იძლევა ხელშესახებ შედეგს: გამოიყოფა 43 მგ-მდე რკინით. კურსი 1.5 თვემდე გრძელდება. გახანგრძლივებული გამოყენება სახიფათოა: შესაძლებელია ლინზების გადახრა.

Phlebotomy და სხვა თერაპიული პროცედურები

Phbbotomy არის უმარტივესი და, ამავე დროს, საკმაოდ ეფექტური არა ფარმაკოლოგიური მკურნალობა GC.

პუნქცია კეთდება პაციენტის ძარღვში და სისხლი სხეულიდან იხსნება. კვირაში დაახლოებით 500 მლ იწვება.

პროცედურა ხორციელდება მხოლოდ ამბულატორიულ საფუძველზე. სისხლი მუდმივად ტესტირება ხდება ფერრინის კონცენტრაციისთვის: ის უნდა დაიწიოს 50-მდე. გარდა ამისა, თერაპია მიზნად ისახავს ამ კვალი ელემენტის ოპტიმალური მნიშვნელობის შენარჩუნებას.

მკურნალობა ხალხური საშუალებებით

ეს თერაპია მსუბუქ გავლენას ახდენს დაავადებულ ორგანოებზე.

ღვიძლის მკურნალობა:

• გოგრა. კარგია როგორც ნედლეული, ასევე გამომცხვარი. ბოსტნეულს ემატება სალათები ან შერეულია თაფლით - გემრიელი და ჯანმრთელია! ნაჩვენებია აგრეთვე გოგრის წვენი: ნახევარი ჭიქა ცარიელ კუჭზე,
• ჭარხალი- კიდევ ერთი სასარგებლო პროდუქტი GC. გამოიყენეთ ნედლეული ან მოხარშული ფორმით. ჯანმრთელი და ახლად გამოწურული წვენი.

გულის მკურნალობისთვის შეგიძლიათ გირჩევთ კუნელის, ადონის ან დედის გურულების ინფუზიები. მწვანილი შეედინება მდუღარე წყალში და, დაჟინების შემდეგ, ნასვამი ინსტრუქციის მიხედვით.

პანკრეასის მკურნალობა:

• plantain თესლის decoction დაეხმარება. პროპორციები: 1 სტადიის. ნედლეული 1 სტადიის. წყალი. Brewed თესლი მოხარშული 5 წუთის განმავლობაში, გაცივებულია და მიიღება ჭამის წინ, 1 სტადიის.,
• თაფლი დარიჩინით. პროპორციები: 1 სტადიის. ფხვნილი 1 სტადიის წყალში. დაჟინებით მოითხოვს 15-30 წუთი. და დაამატეთ რამდენიმე თაფლი. გაემგზავრეთ კიდევ 2 საათის განმავლობაში. დღეში ყველა საშუალება სვამს.

სასარგებლო და გამოუყენებელი შვრიის ხორცი (ხამანწკასთან ერთად). პროპორციები: 100 გრ მარცვლეული 1,5 ლიტრ წყალში. ადუღეთ მინიმუმ ნახევარი საათის განმავლობაში. შემდეგ, სწორად იმ თასში, სადაც შვრია მოხარშული, გახეხეთ გახეხილამდე და კვლავ მოხარშეთ 40 წუთის განმავლობაში. გაფილტრული ბულიონის სიცოცხლე არა უმეტეს 2 დღისა. დალიეთ ნახევარი ჭიქა ჭამის წინ.

პროგნოზი და ძირითადი კლინიკური მითითებები

თუ თერაპია ხორციელდება სამედიცინო ზედამხედველობით და დროულად, მაშინ მნიშვნელოვნად იზრდება პაციენტის სიცოცხლე.

როგორც მემკვიდრეობითი დაავადება, ჰემოქრომატოზი შემთხვევების 25% -ში დიაგნოზირებულია პაციენტის ნათესავებში. ასე რომ, მათი შემდგომი შემოწმება უნდა მოხდეს. ეს გამოავლენს დაავადებას კლინიკურ მანიფესტაციებამდეც და მომავალში მისი გართულებების თავიდან ასაცილებლად.

საშუალო GC- ის შემთხვევაში, რეკომენდებულია დიეტა, მნიშვნელოვანია ღვიძლისა და სისხლის მდგომარეობის კონტროლი. ორსულობის პერიოდში (ან დაგეგმვის ეტაპზე) გამოვლენილი ჰემოქრომატოზი საშიში არ არის.

დაკავშირებული ვიდეოები

ჰემოქრომატოზის სიმპტომების, მიზეზების და მკურნალობის მეთოდების შესახებ ვიდეოში:

სამწუხაროდ, ჰემოქრომატოზის ძირეული მიზეზი ჯერ კიდევ არ გამოვლენილა. მაგრამ დღეისათვის შემუშავებულია და აქტიურად გამოიყენება სპეციალური მკურნალობის ყოვლისმომცველი მეთოდი, რომლის მიზანია დაავადების კლინიკური გამოვლინებების შეფერხება და მისი შესაძლო გართულებების რისკის შემცირება.

• სტაბილიზაციას ახდენს შაქრის დონე დიდი ხნის განმავლობაში
• აღადგენს პანკრეასის ინსულინის წარმოებას

შეიტყვეთ მეტი. არ არის წამალი. ->

თანმდევი დაავადებების თერაპია

ორგანოებში გადაჭარბებული რკინა იწვევს მრავალი პათოლოგიის განვითარებას. ყველა მათგანი მოითხოვს დამხმარე თერაპიას. მაგალითად, თუ GC– მა ხელი შეუწყო დიაბეტის განვითარებას, ამ უკანასკნელის მკურნალობა უნდა მოხდეს, ყოველთვის შაქრის დონის კონტროლის ქვეშ.

თუ ღვიძლში გამოვლენილი პათოლოგია გამოვლენილია, მისი მკურნალობა მიმდინარეობს. ეს აუცილებელია ავთვისებიანი სიმსივნის მდგომარეობაში პათოლოგიის განვითარების თავიდან ასაცილებლად.

ჰემოქრომატოზი

მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი (NG) არის პოლისისტემური დაავადება, რომელიც ემყარება რკინის გენეტიკურად განსაზღვრულ მეტაბოლურ დარღვევებს, რაც იწვევს ორგანიზმში მისი ზედმეტი დაგროვებას და ორგანოებისა და ქსოვილების ტოქსიკურ დაზიანებას.

დაავადების პირველი აღწერა ეკუთვნის A. Trousseau- ს (1865), რომელმაც დაადგინა ძირითადი კლინიკური გამოვლინების ტრიადა: შაქრიანი დიაბეტი, ბრინჯაოს კანის პიგმენტაცია, ციროზი. ტერმინი "ჰემოქრომატოზი" 1889 წელს შემოთავაზებულია F.D. ფონ რეკლინგჰაუზენი. 1935 წლიდან დაავადება მიეკუთვნება მემკვიდრეობითი დაავადებების ჯგუფს. 1996 წელს ჯ.ნ. ფედერერმა და სხვ. გამოვლენილია მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის გენი (HFE), რომლის მუტაცია ყველაზე ხშირად იწვევს ამ დაავადების განვითარებას. 2000-2004 წლებში აღწერილია სხვა გენების მუტაცია, რომლებიც იწვევს ჰემოქრომატოზის განვითარებას.

დაავადების პრევალენტობა ჩრდილოეთ ევროპაში მცხოვრები 1: 250 ადამიანიდან 1: 3300-მდე მერყეობს აშშ-სა და აფრიკის ქვეყნების შავ მოსახლეობაში. დაავადება დიაგნოზირებულია მამაკაცებში 5-10 ჯერ უფრო ხშირად, ვიდრე ქალებში. გენეტიკური სკრინინგის დროს დადგინდა, რომ HFE გენის ჰომოზიტიური მუტაცია გამოვლენილია გამოკვლეული 500 პაციენტიდან 1-ში, ხოლო NG კლინიკურად დადგენილი შემთხვევების რაოდენობაა 1: 5,000. ამრიგად, დაავადების შემთხვევების მნიშვნელოვანი რაოდენობა არ არის აღიარებული ან დიაგნოზირებულია გვიან, შეუქცევადი შინაგანი დაზიანების ეტაპზე. ორგანოები (ციროზი, შაქრიანი დიაბეტი, dilated კარდიომიოპათია).

დაავადების გენეტიკური საფუძვლის შესაბამისად, განასხვავებენ მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის 4 ტიპს:

ტიპი I - მემკვიდრეობით აუტოსომური რეცესიული მექანიზმით, ქრომოსომა 6-ში მდებარე HFE გენის მუტაციით. ყველაზე ხშირად (ავადმყოფთა 87-90% -ში) აღინიშნება C282Y მუტაცია - 282-ე ამინომჟავაში ცისტეინის შეცვლა ტიროზინით. H63D მუტაცია ნაკლებად გავრცელებულია - 63-ე ამინომჟავაში ციტიდინის შეცვლა გუანინით,

II ტიპი - არასრულწლოვანთა ჰემოქრომატოზი იშვიათია, გენში მუტაციების გამო, რომელიც პასუხისმგებელია რკინის მეტაბოლიზმის კიდევ ერთი ცილის სინთეზზე - ჰეფსიდინი,

ტიპი III - გენეტიკური საფუძველი შედგება გენის მუდიფიკაციისა ტრანსფერული რეცეპტორების სინთეზისგან,

ტიპი IV - გენეტიკური საფუძველი შედგება მუტაციისაგან SLC40A1 გონში, რომელიც კოდს ადგენს სატრანსპორტო ცილის ფეროპორტინის სინთეზს.

ეტიოლოგია და პათოგენეზი

რკინა არის ყველაზე მნიშვნელოვანი მეტაბოლური პროცესების აუცილებელი ბიოქიმიური კომპონენტი, ერთი მხრივ, და არის პოტენციურად ტოქსიკური ელემენტი, რომელიც შეიძლება გამოიწვიოს ჟანგვითი დაზიანება ბიოლოგიურ მემბრანებზე, ცილებზე და ნუკლეინის მჟავებზე, მეორეს მხრივ. ამის შესაბამისად, ადამიანის სხეულში რკინის ჰომეოსტაზა მჭიდროდ რეგულირდება. ამ ელემენტის უმეტესი ნაწილი გადის გადამუშავების პროცესს: ელენთა და ღვიძლის დაჭერა მაკროფაგები და ანადგურებს ასაკის სისხლის წითელი უჯრედები, ახდენს ჰემოგლობინის დეგრადირებას და რკინის განთავისუფლებას, რომელიც სავალდებულოა ტრანსფერენთან ან ფერიტინთან და ხდება მისი რეციკლირება. რკინის ყოველდღიური ფიზიოლოგიური დაკარგვა არ აღემატება 1-2 მგ და ანაზღაურდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში რკინის ეკვივალენტური რაოდენობით შეწოვით. არ არსებობს მექანიზმები, რომლებიც აკონტროლებენ ადამიანებში რკინის მოცილებას.

რკინის მეტაბოლიზმში შემავალი ცილების სინთეზისთვის პასუხისმგებელი გენების მუტაცია იწვევს რკინის მიღებასა და დაკარგვას შორის დისბალანსს, ამ ელემენტის პათოლოგიურ დაგროვებას ორგანოებსა და ქსოვილებში და თავისუფალი (არ უკავშირდება ტრანსფერენთან) რკინას სისხლში. I ტიპის ჰემოქრომატოზის განვითარება დაკავშირებულია გენის მუტაციასთან, რომელიც პასუხისმგებელია HFE ცილის სინთეზზე (ჰემოქრომატოზის ცილა), რომელიც წარმოადგენს გლიკოპროტეინს (MM = 37,235 დალტონი), რომელიც სტრუქტურაში მსგავსია კლასი 1-ის ძირითადი ჰისტოქსატურიანობის კომპლექსის ცილებთან. HFE ცილის მოქმედება რკინის მეტაბოლიზმში და HFE გენის მუტაციების დროს რკინის შეწოვის მკვეთრი ზრდის მექანიზმი ბოლომდე არ არის დადგენილი.

II-IV ტიპის ჰემოქრომატოზის პათოგენეზს უკავშირდება გენში მუტაცია, რომელიც მონაწილეობს რკინის მეტაბოლიზმში შემავალი სხვა ცილების - ჰეფსადინი, ტრანსფერინის რეცეპტორ-II, ფეროპორტინი.
IV NG ტიპის გამორჩეული თვისება, რომელიც დაფუძნებულია ფეროპორტინის გენის მუტაციებზე, არის რკინის რეცირკულაციის პროცესების უპირატესი დარღვევა, რომელიც ფენოტიპურად ვლინდება, როგორც ღრმა ჰიპოქრომული ანემია და რკინის დეფიციტის ერითროპოეზი შინაგანი ორგანოების მწვავე ჰემოქრომატოზთან ერთად.

პარენქიმულ ორგანოებში რკინის პათოლოგიური დაგროვება დაკავშირებულია უჯრედების პარენქიმის დეგენერაციულ ცვლილებებთან და ბოჭკოვანი ქსოვილის პროგრესირებად განვითარებასთან, რაც იწვევს სასიცოცხლო ორგანოების შეუქცევადი დისფუნქციას. ყველაზე დაუცველი სამიზნე ორგანოებია ღვიძლი, გული და პანკრეასი.

კლინიკური ნიშნები და სიმპტომები

NG კლინიკური სურათი განისაზღვრება ორგანოებში და ქსოვილებში რკინის დაგროვების დონის მიხედვით. I ტიპის ჰიპერტენზიით, კლინიკური გამოვლინებები ჩვეულებრივ გვხვდება 45-50 წლის და უფრო ასაკში. არასრულწლოვანთა ჰემოკრომატოზის დროს (ტიპი II), ღვიძლისა და გულის ძლიერი დაზიანებები ადრეულ ასაკში ჩნდება - სიცოცხლის მეორე ან მესამე დეკადაში. მამაკაცებში, დაავადების კლინიკური გამოვლინებები აღინიშნება 3 ჯერ უფრო ხშირად, ვიდრე ქალებში, რაც ასოცირდება ქალის სხეულის ფიზიოლოგიურ მახასიათებლებთან. ძირითადი კლინიკური გამოვლინებები მოიცავს ღვიძლის, გულის, ენდოკრინული სისტემის ორგანოების და სახსრების დაზიანების სიმპტომებს.

ღვიძლის დაზიანების ნიშნები შეიძლება გამოვლინდეს შემთხვევითი გამოკვლევის დროს ტრანსამინაზების არამოტივირებული ზრდის სახით, ან დებიუტის დროს პორტალური ჰიპერტენზიის სიმპტომებით: ასციტები, ჰეპატოპლენომეგალია, სისხლდენა საყლაპავის და კუჭის ვარიკოზული ვენებიდან.

გულის დაზიანების სიმპტომებში შედის გულის შეტევა, არითმიის განვითარება და გულის უკმარისობის ნიშნები. მძიმე კარდიომიოპათია ახალგაზრდა პაციენტებში სიკვდილის მთავარი მიზეზია.

დიაბეტის და გენიტალური ჯირკვლის დისფუნქციის განვითარება NG დამახასიათებელი ნიშნებია. მამაკაცებში ხშირად აღინიშნება ტესტიკულური ატროფია, სექსუალური დისტანციის დაქვეითება, იმპოტენცია, აზოოსპერმია, ქალებში - ამენორეა, უშვილობა.

სახსრების დაზიანება ვლინდება მუდმივი ართრალგიით, მეტაკარფოფალანგიალური სახსრები ყველაზე ხშირად მონაწილეობენ, ნაკლებად ხშირად ხდება მუხლზე, ბარძაყსა და იდაყვის სახსრებში. სახსრების სიმძიმე თანდათანობით ვითარდება.

NG– ის სხვა კლინიკურ გამოვლინებებს მიეკუთვნება აღინიშნება არამოძრავებული სისუსტე, დაღლილობა, ძილიანობა, მუცლის ღრუს ტკივილების სხვადასხვა ინტენსივობის და ლოკალიზაციის, კანის ჰიპერპიგმენტაციის და სხვადასხვა ინფექციებისადმი მიდრეკილება (მათ შორის მიკროორგანიზმები, რომლებიც იშვიათად მოქმედებს ჯანმრთელ ადამიანებზე - Yersenia enterocolitica და Vibrio vulnificus).

ნგგ-ის დიაგნოზი დადგენილია დამახასიათებელი კლინიკური და ლაბორატორიული სურათის საფუძველზე.ადვილია საეჭვოა ჰემოკრომატოზის დიაგნოზირება პაციენტში შემდეგი სიმპტომების ერთობლიობით: ართრალგია, მუცლის ტკივილი, ბრინჯაოს ნაცრისფერი კანი, შაქრიანი დიაბეტის და ჰეპტომეგალიის არსებობა.

სისხლის ტესტი: დამახასიათებელია მაღალი ჰემოგლობინის დონის კომბინაცია ერითროციტებში დაბალი ჰემოგლობინის კონცენტრაციით (MCH). ანემიის ან სხვა ციტოპენიის განვითარება აღინიშნება დაავადების გვიან ეტაპზე - პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ღვიძლის ციროზი, ან არის მრავალი სისხლის შედედების შედეგი.

რკინის მეტაბოლიზმის შესწავლა აუცილებელია რკინის გადატვირთვის ლაბორატორიული ნიშნების იდენტიფიცირება და მოიცავს სისხლის შრატში რკინის, ფერიტინის და ტრანსფერული დონის დონის განსაზღვრას, შრატში მთლიანი რკინის შებოჭილობის შესაძლებლობას და რკინის ტრანსფერინის გაჯერების კოეფიციენტის სავარაუდო მაჩვენებელს. NG ხასიათდება შრატში რკინისა და ფერიტინის დონის მომატებით, OGSS- ის და ტრანსფერულინის დონის დაქვეითებით. ჰემოქრომატოზის მნიშვნელოვანი ლაბორატორიული ნიშანი არის სგგ კოეფიციენტის ზრდა მამაკაცებში 60% ზემოთ, ქალებში - 50% -ზე მეტი.

დესფერალური ტესტი ადასტურებს რკინის გადატვირთვის არსებობას: ინტრამუსკულარულად 0,5 გრ დეფეროქსამინის (დესფერალური) შემდეგ, შარდში რკინის ყოველდღიური გამოყოფა მნიშვნელოვნად აღემატება ნორმალურ დონეს (0-5 მმოლ / დღეღამეში).

IV NG ტიპის ტიპის მიხედვით, ლაბორატორიული სურათი შეიძლება წარმოდგენილი იყოს ღრმა ჰიპოქრომული ანემიით, ჰიპოსიდერინემიით და შრატში მომატებული ფერიტინით, რომელიც შერწყმულია რკინასთან მძიმე ქსოვილების გადატვირთვით.

მოლეკულური გენეტიკური ანალიზის ჩატარება საშუალებას გაძლევთ დაადასტუროთ ჰემოქრომატოზის მემკვიდრეობითი ბუნება და გამორიცხოთ რკინის გადატვირთვის მეორადი ბუნება. NG- ის დიაგნოზი დადგენილია HFE გენის (C282Y ან H63D) ჰომოზიგოტური მუტაციების არსებობის პირობებში, ან როდესაც რთული ჰეტეროზიგოტები (ჰეტეროზიგოზური მუტაციების კომბინაცია C282Y და H63D) გამოვლენილია პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ რკინის გადატვირთვის ლაბორატორიული ნიშნები. იზოლირებული ჰეტეროზიგოტური მუტაციები C282Y და H63D გვხვდება ჯანმრთელ ადამიანთა პოპულაციაში, შემთხვევები 10.6% და 23.4% სიხშირით, შესაბამისად, ამ მუტაციების არსებობა არ არის საფუძველი NG დიაგნოზის დასადგენად.

მუცლის ღრუს ორგანოების კომპიუტერული ტომოგრაფია ავლენს ღვიძლის ქსოვილის მომატებულ სიმკვრივეს რკინის საბადოების გამო და საშუალებას იძლევა ეჭვმიტანილ იქნას ჰემოქრომატოზის არსებობა.

MRI- სთან ერთად პაციენტის ღვიძლს, რომელსაც აქვს ჰემოქრომატოზი, აქვს მუქი ნაცრისფერი ან შავი ფერი. ღვიძლის CT და MRI აუცილებელია ჰეპატოცელულური კარცინომის დიაგნოზის გასასვლელად.

ღვიძლის ბიოფსია რკინის შემცველობის ნახევრად რაოდენობრივი ან რაოდენობრივი განსაზღვრით საშუალებას გაძლევთ განსაზღვროთ ფიბროზის განვითარების ხარისხი და რკინის კონცენტრაცია ღვიძლის ქსოვილში. ჰემოქრომატოზის დიაგნოზის დასადგენად რეკომენდებულია "ღვიძლის რკინის ინდექსის" გამოთვლა, რაც ტოლია ღვიძლის ქსოვილში რკინის შემცველობა (მიკრომოლი / გ მშრალ წონაში) პაციენტის ასაკთან (წლების განმავლობაში). ინდექსი> 2.0 ადასტურებს NG დიაგნოზს.

მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი დიფერენცირებული უნდა იყოს რკინის დატვირთვის მეორადი სინდრომით, რომელიც ვითარდება მემკვიდრეობითი და შეძენილი ჰემოლიზური ანემიით დაავადებულ პაციენტებში, მიელოდიზასპლასტიკური სინდრომის ზოგიერთი ფორმა (ცეცხლგამძლე სიდრობლასტური ანემია), პორფირია, აგრეთვე პაციენტებში, რომელთაც აქვთ ალკოჰოლური სასმელების დაზიანება.

NG– ის მკურნალობის მიზანია სხეულისგან ჭარბი რკინის ამოღება და შინაგანი ორგანოების შეუქცევადი დაზიანების თავიდან აცილება. მკურნალობის საერთო მეთოდია სისხლიანი შეჯვარება. საწყისი კურსი შედგება კვირაში ერთხელ 500 მლ მოცულობით. ჰემოგლობინის დონის 15-20 გ / ლ-მდე შემცირების შემდეგ, MCV დონე 3-5 fl. და შრატისმიერი ფერიტინის შემცველობა 20-50 ნგ / მლ-მდე, გადადით შემანარჩუნებელ თერაპიაზე - 500 მლ სისხლის მოცილება ყოველ 2-4 თვეში ერთხელ მამაკაცებში და ქალებში ყოველ 3-6 თვეში. მკურნალობა უწყვეტია.

ანემიის ან სხვა უკუჩვენებების არსებობისას (მაგალითად, გულის უკმარისობა) თანდასწრებით, რკინის ქელატორები გამოიყენება სისხლის გადასხმისთვის. დეფეროქსამინი აკავშირებს ჭარბი რკინას ქსოვილებში და სისხლის შრატში და გამოიყოფა შარდით და განავლით. ამასთან, ამ პრეპარატის ნახევარგამოყოფის ხანგრძლივობა ხანმოკლეა - მხოლოდ 10 წუთი, რაც მოითხოვს ნელა მიღებას: ინტრავენურად სახით 3-4 საათის განმავლობაში ინფუზიას ან კანქვეშ, სასურველია 12-საათიანი ან მთელი დღის განმავლობაში ინფუზიის სახით, სპეციალური ტუმბოების გამოყენებით. შეიმუშავეს ახალი კომპლექსური შემქმნელი მედიკამენტები ზეპირი ადმინისტრირებისთვის და კლინიკური შესწავლის ან განხორციელების ეტაპზე არიან, რომელთაგან ყველაზე ეფექტურია Deferasirox.

მკურნალობის ეფექტურობა განისაზღვრება კლინიკური და ლაბორატორიული მონაცემების დინამიკით. პაციენტების მდგომარეობა სისხლის გაუმჯობესების კურსის შემდეგ იწყებს გაუმჯობესებას: სისუსტე, დაღლილობა, ძილიანობა ქრება, მცირდება ღვიძლის ზომა, მცირდება დიაბეტის და კარდიომიოპათიის მიმდინარეობა. ლაბორატორიული კონტროლი მოიცავს ჰემოგრამის შესწავლას, ფერიტინის, რკინისა და NTZH- ის ინდიკატორების შესწავლას (1 თვე 3 თვეში), შარდმჟავას ექსკრეციის დონე.

ჰიპერტენზიის ადრეული დიაგნოზის და დროული თერაპიული სისხლდენის შემთხვევაში, პროგნოზი ხელსაყრელია: პაციენტების სიცოცხლის ხანგრძლივობა არ განსხვავდება იმ ადამიანების სიცოცხლის ხანგრძლივობისგან, რომლებიც არ განიცდიან ჰემოქრომატოზით. დაავადების გვიან დიაგნოზის შემთხვევაში, ღვიძლის ციროზის, კარდიომიოპათიის, შაქრიანი დიაბეტის თანდასწრებით, პროგნოზი განისაზღვრება ამ შეუქცევადი გართულებების სიმძიმით. პაციენტთა სიკვდილის ძირითადი მიზეზებია: დიაბეტის გართულებები, გულის უკმარისობა, ღვიძლის კიბოს პირველადი დაზიანება, ღვიძლის უკმარისობა, საყლაპავისა და კუჭის ვარიკოზული ვენებისგან სისხლდენა, შუალედური ინფექციები.

ზოგადი ინფორმაცია

ჰემოქრომატოზი (ბრინჯაოს დიაბეტი, პიგმენტური ციროზი) წარმოადგენს რკინის მეტაბოლიზმის გენეტიკურად გამოწვეულ დარღვევას, რასაც იწვევს ქსოვილებში და ორგანოებში რკინის შემცველი პიგმენტების დეპონირება და მრავალი ორგანოს უკმარისობის განვითარება. დაავადება, რომელსაც თან ახლავს დამახასიათებელი სიმპტომების კომპლექსი (კანის პიგმენტაცია, ღვიძლის ციროზი და შაქრიანი დიაბეტი), აღწერილია 1871 წელს, ხოლო 1889 წელს მას კანის და შინაგანი ორგანოების დამახასიათებელი ფერისთვის ეწოდება ჰემოქრომატოზი. მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის სიხშირე პოპულაციაში 1.5-3 შემთხვევაა 1000 მოსახლეზე. მამაკაცები განიცდიან ჰემოქრომატოზით 2-3 ჯერ უფრო ხშირად, ვიდრე ქალები. პათოლოგიის განვითარების საშუალო ასაკი 40-60 წელია. დაზიანების პოლისისტემური ბუნებიდან გამომდინარე, სხვადასხვა კლინიკურ დისციპლინებში მონაწილეობენ ჰემოქრომატოზის შესწავლა: გასტროენტეროლოგია, კარდიოლოგია, ენდოკრინოლოგია, რევმატოლოგია და ა.შ.

ეტიოლოგიური თვალსაზრისით, პირველადი (მემკვიდრეობითი) და მეორადი ჰემოქრომატოზი გამოირჩევა. პირველადი ჰემოქრომატოზი უკავშირდება ფერმენტული სისტემების დეფექტს, რაც იწვევს შინაგანი ორგანოების რკინის დაშლას. გენური დეფექტისა და კლინიკური სურათის მიხედვით, განასხვავებენ მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის 4 ფორმას:

• I - კლასიკური აუტოსომური რეცესიული, HFE– სთან დაკავშირებული ტიპის (შემთხვევების 95% -ზე მეტი)
• II - არასრულწლოვანთა ტიპი
• III - მემკვიდრეობითი HFE- არაიდენტიფიცირებული ტიპი (მუტაციები ტრანსფერული რეცეპტორის ტიპის 2-ში)
• IV– აუტოსომური დომინანტური ტიპი.

მეორადი ჰემოქრომატოზი (განზოგადებული ჰემოსიდროზი) ვითარდება რკინის მეტაბოლიზმში შემავალი ფერმენტული სისტემების შეძენილი უკმარისობის შედეგად და ხშირად ის ასოცირდება სხვა დაავადებებთან, ამასთან დაკავშირებით გამოირჩევა მისი შემდეგი ვარიანტები: პოსტ-ტრანსფუზიის, კვებითი, მეტაბოლური, შერეული და ახალშობილური დაავადებების დროს.

კლინიკურ კურსში, ჰემოქრომატოზი გადის 3 სტადიას: I - რკინის გადატვირთვის გარეშე, II - რკინის გადატვირთვის გარეშე, მაგრამ კლინიკური სიმპტომების გარეშე, III - კლინიკური გამოვლინებებით.

ჰემოქრომატოზის მიზეზები

პირველადი მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზი არის აუტოსომური რეცესიული გადაცემის დაავადება. იგი ემყარება მე -6 ქრომოსომის მოკლე მკლავზე მდებარე HFE გენის მუტაციას. HFE გენის ნაკლოვანება იწვევს თორმეტგოჯა ნაწლავის 12 უჯრედების მიერ რკინის ტრანსფერული გზით მედიკამენტების მიღებას, რაც იწვევს ორგანიზმში რკინის დეფიციტის შესახებ ცრუ სიგნალის წარმოქმნას. თავის მხრივ, ეს ხელს უწყობს რკინის დამაკავშირებელი ცილის DCT-1 სინთეზის გაზრდას და ნაწლავში რკინის შეწოვას (საკვებისგან კვალი ელემენტების ნორმალური მიღებით). მომავალში, ბევრ შინაგან ორგანოში არსებობს რკინის შემცველი ჰემოსიდერინის პიგმენტის გადაჭარბებული დეპონირება, მათი ფუნქციურად აქტიური ელემენტების სიკვდილი სკლეროზული პროცესების განვითარებით. ჰემოქრომატოზით, ადამიანის ორგანიზმში ყოველწლიურად 0,5-1,0 გრ რკინის დაგროვება ხდება, დაავადების გამოვლინებები ვლინდება, როდესაც 20 გ-ის რკინის მთლიანი დონეა მიღწეული (ზოგჯერ 40-50 გ ან მეტი).

საშუალო ჰემოქრომატოზი ვითარდება ორგანიზმში რკინის გადაჭარბებული შემცველობის შედეგად. ეს მდგომარეობა შეიძლება მოხდეს სისხლში ხშირი განმეორებით გადატანებით, რკინის პრეპარატების უკონტროლო მიღებით, თალასემიით, ანემიის ზოგიერთი ტიპით, კანის პორფირიით, ღვიძლის ალკოჰოლური ციროზით, ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტით B და C, ავთვისებიანი ნეოპლაზმები, დაბალი ცილის დიეტის შემდეგ.

ჰემოქრომატოზის სიმპტომები

მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზის კლინიკური გამოვლინება ხდება მოზრდილებში, როდესაც ორგანიზმში რკინის მთლიანი შემცველობა აღწევს კრიტიკულ მნიშვნელობებს (20-40 გ). გაბატონებული სინდრომებიდან გამომდინარე, გამოირჩევიან ჰეპატოპათიური (ღვიძლის ჰემოქრომატოზი), კარდიოპათიური (გულის ჰემოკრომატოზი), დაავადების ენდოკრინოლოგიური ფორმები.

დაავადება ვითარდება თანდათანობით, საწყის ეტაპზე არაპეციფიკური პრეტენზიები უპირატესად აღინიშნება მომატებული დაღლილობის, სისუსტის, წონის დაკლების, ლიბიდოს დაქვეითების შესახებ. ამ ეტაპზე პაციენტებს შეიძლება აწუხებდეთ ტკივილი მარჯვენა ჰიპოქსტრიუმში, მშრალ კანზე, ართრალგიაში, დიდი სახსრების ქონდროკალციინოზის გამო. ჰემოქრომატოზის გაფართოებულ ეტაპზე, კლასიკური სიმპტომების კომპლექსი იქმნება, რომელიც წარმოდგენილია კანის პიგმენტაციით (ბრინჯაოს კანი), ციროზი, შაქრიანი დიაბეტი, კარდიომიოპათია, ჰიპოგონადიზმი.

ჩვეულებრივ, ჰემოქრომატოზის ადრეული ნიშანი არის კანისა და ლორწოვანი გარსების სპეციფიკური ფერის გამოვლენა, რომელიც გამოიხატება ძირითადად სახეზე, კისერზე, ზედა კიდურებზე, მკლავებში და გარე სასქესო ორგანოებში და კანის ნაწიბურები. პიგმენტაციის ინტენსივობა დამოკიდებულია დაავადების კურსის ხანგრძლივობაზე და მერყეობს ღია ნაცრისფერიდან (მწეველიდან) ბრინჯაოს-ყავისფერამდე. დამახასიათებელია თმის ცვენა თავის არეში და მაგისტრალურ ნაწილში, ფრჩხილების ჩაზნექილი (კოვზის ფორმის) დეფორმაცია. აღინიშნება მეტაკარფოფალანესალური, ზოგჯერ მუხლზე, ბარძაყისა და იდაყვის სახსრების ართროპათიები მათი მყესების შემდგომი განვითარებით.

თითქმის ყველა პაციენტში აღინიშნება ღვიძლის, სპლენომეგალიის, ღვიძლის ციროზის ზრდა. პანკრეასის დისფუნქცია გამოიხატება ინსულინდამოკიდებულ შაქრიანი დიაბეტის განვითარებაში. ჰემოქრომატოზის დროს ჰიპოფიზის ჯირკვლის დაზიანების შედეგად, სქესობრივი ფუნქცია განიცდის: მამაკაცებში, ვითარდება ტესტულური ატროფია, იმპოტენცია, გინეკომასტია, ქალებში - ამენორეა და უნაყოფობა. გულის ჰემოკრომატოზს ახასიათებს კარდიომიოპათია და მისი გართულებები - არითმია, გულის ქრონიკული უკმარისობა, მიოკარდიუმის ინფარქტი.

ჰემოქრომატოზის ტერმინალურ ეტაპზე ვითარდება პორტალური ჰიპერტენზია, ასციტები, კახექსია. პაციენტების გარდაცვალება, როგორც წესი, ხდება საყლაპავის ვარიკოზული ვენებიდან სისხლდენის შედეგად, ღვიძლის უკმარისობა, გულის მწვავე უკმარისობა, დიაბეტური კომა, ასპტიკური პერიტონიტი, სეფსისი. ჰემოქრომატოზი მნიშვნელოვნად ზრდის ღვიძლის კიბოს განვითარების რისკს (ჰეპატოცელულური კარცინომა).

ჰემოქრომატოზის დიაგნოზი

გაბატონებული სიმპტომებიდან გამომდინარე, ჰემოქრომატოზის მქონე პაციენტებმა შეიძლება მიმართონ დახმარებას სხვადასხვა სპეციალისტებისგან: გასტროენტეროლოგი, კარდიოლოგი, ენდოკრინოლოგი, გინეკოლოგი, უროლოგი, რევმატოლოგი და დერმატოლოგი. იმავდროულად, დაავადების დიაგნოზი იგივეა ჰემოქრომატოზის სხვადასხვა კლინიკურ ვარიანტებში. კლინიკური ნიშნების შეფასების შემდეგ, პაციენტებს ენიჭება ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული კვლევების კომპლექტი, დიაგნოზის დასადასტურებლად.

ჰემოქრომატოზის ლაბორატორიული კრიტერიუმებია სისხლის შრატში რკინის, ფერიტინის და ტრანსფერულინის დონის მნიშვნელოვანი ზრდა, შარდში რკინის ექსკრეციის მომატება და სისხლის შრატში რკინის მთლიანობის უნარის დაქვეითება. დიაგნოზი დასტურდება ღვიძლის ან კანის პუნქციის ბიოფსიით, რომლის ნიმუშებშიც გამოვლენილია ჰემოსიდერინის დეპონირება. ჰემოქრომატოზის მემკვიდრეობითი ბუნება ჩამოყალიბებულია მოლეკულური გენეტიკური დიაგნოზის შედეგად.

შინაგანი ორგანოების დაზიანების სიმძიმის და დაავადების პროგნოზის შესაფასებლად, შესწავლილია ღვიძლის ტესტები, სისხლში და შარდის გლუკოზის დონე, გლიკოზილირებული ჰემოგლობინი და ა.შ.

ჰემოქრომატოზის მკურნალობა

თერაპიის მთავარი მიზანია სხეულისგან ჭარბი რკინის ამოღება და გართულებების განვითარების პრევენცია. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჰემოქრომატოზი, ინიშნება დიეტა, რომელიც ზღუდავს რკინით მდიდარ საკვებს (ვაშლი, ხორცი, ღვიძლი, წიწიბურა, ისპანახი და ა.შ.), ადვილად საჭმლის მომნელებელი ნახშირწყლები. აკრძალულია მულტივიტამინების, ასკორბინის მჟავას, დიეტური დანამატების მიღება, რკინის, ალკოჰოლის შემცველი. სხეულიდან ზედმეტი რკინის მოსაშორებლად, ისინი მიმართავენ სისხლს სისხლდენას ჰემოგლობინის, ჰემატოკრიტის და ფერიტინის კონტროლის ქვეშ. ამ მიზნით შეიძლება გამოყენებულ იქნას ექსტრაკორპორული ჰემოკორექციის მეთოდები - პლაზმაფერეზი, ჰემოსორბცია, ციტაფერეზი.

ჰემოქრომატოზის პათოგენეტიკური მედიკამენტური თერაპია ემყარება პაციენტს დეფეროქსამინის დამაკავშირებელ Fe3 + იონების ინტრამუსკულარულ ან ინტრავენურად მიღებას. ამავე დროს, ტარდება ღვიძლის ციროზის სიმპტომური მკურნალობა, გულის უკმარისობა, შაქრიანი დიაბეტი და ჰიპოგონადიზმი. მძიმე ართროპათიით, განისაზღვრება ართროპლასტიკის ნიშნები (დაზარალებული სახსრების ენდოპროთეზები). ციროზით დაავადებულ პაციენტებში განიხილება ღვიძლის ტრანსპლანტაციის საკითხი.

ჰემოქრომატოზის პროგნოზი და პრევენცია

დაავადების პროგრესული კურსის მიუხედავად, დროულ თერაპიას შეუძლია გააგრძელოს ჰემოქრომატოზით დაავადებული პაციენტების სიცოცხლე რამდენიმე ათეული წლის განმავლობაში. მკურნალობის არარსებობის შემთხვევაში, პათოლოგიის დიაგნოზის შემდეგ პაციენტთა სიცოცხლის საშუალო ხანგრძლივობა არ აღემატება 4-5 წელს. ჰემოქრომატოზის გართულებების არსებობა (ძირითადად ღვიძლის ციროზი და გულის შეგუბებითი უკმარისობა) პროგნოზულად არასასურველი ნიშანია.

მემკვიდრეობითი ჰემოქრომატოზით, პრევენცია მოდის ოჯახურ სკრინინგზე, დაავადების ადრეულ გამოვლენასა და მკურნალობაზე. რაციონალური კვება, რკინის პრეპარატების მიღებისა და გამოყენების მონიტორინგი, სისხლის გადასხმა, ალკოჰოლის მიღებაზე უარის თქმა და ღვიძლისა და სისხლის სისტემის დაავადებების მქონე პაციენტების მონიტორინგი საშუალებას იძლევა, რომ თავიდან აიცილონ მეორადი ჰემოქრომატოზის განვითარება.