Milgamma დიაბეტური ნეიროპათიის მკურნალობისას

რ.ა. MANUSHAROVA, MD, პროფესორი, D.I. CHERKEZOV

ენდოკრინოლოგიისა და დიაბეტოლოგიის განყოფილება ენდოკრინული ქირურგიის კურსით

GOU DPO RMA PO სოციალური ჯანმრთელობის სამინისტრო, მოსკოვი, რუსეთი

პაციენტებში დიაბეტი გულ-სისხლძარღვთა გართულებები გაცილებით ხშირია, ვიდრე დიაბეტის გარეშე მყოფი პირები. ამასთან, სტაბილურობის შენარჩუნება გლუკოზის დონე და ადრეული პროფილაქტიკა / თერაპია ხელს უწყობს სიკვდილიანობის შემცირებას და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესებას დიაბეტის მქონე პაციენტებს. დიაბეტის მატებასთან ერთად, მიკროვასკულური გართულებების შემთხვევაც იზრდება. შეიძლება ვივარაუდოთ, რომ შაქრიანი დიაბეტის მზარდი პრევალენტობით, რაც ამჟამად შეინიშნება, მომავალში გაიზრდება მიკროვასკულური გართულებების როლიც. ისეთი მიკროვასკულური გართულებების წარმოქმნის სიხშირე, როგორიცაა ნეიროპათიამნიშვნელოვნად განსხვავდება დიაგნოზის მეთოდების მიხედვით. ამრიგად, კლინიკური სიმპტომების გათვალისწინებისას ნეიროპათიის მაჩვენებელი მხოლოდ 25% -ს შეადგენს, ხოლო ელექტრომიოგრაფიული გამოკვლევის ჩატარებისას, იგი გვხვდება შაქრიანი დიაბეტის თითქმის ყველა პაციენტში.

დიაბეტური ნეიროპათია მნიშვნელოვნად ამცირებს პაციენტების ცხოვრების ხარისხს და წარმოადგენს რისკის ფაქტორს ფეხის წყლულების, განგრენის განვითარებისათვის. ამიტომ, დროული დიაგნოზი და დიაბეტური პოლინეიროპათიის მკურნალობა.

ადამიანის ნერვული სისტემა შედგება ცენტრალური, პერიფერიული და ავტონომიური ნერვული სისტემისგან. ცენტრალური ნერვული სისტემა შედგება თავის ტვინის და ზურგის ტვინისგან. პერიფერიული ნერვული სისტემა იქმნება ნერვული ბოჭკოებით, რომლებიც მიდიან ზედა და ქვედა კიდურებზე, მაგისტრალური, თავი. შაქრიანი დიაბეტის დროს, ძირითადად, ხდება პერიფერიული ნერვული სისტემის დაზიანება, და ამიტომ ამ გართულებას პერიფერიული პოლინევროპათია ეწოდება. ყველაზე ხშირად, დიაბეტური პოლინეიროპათიით, მგრძნობიარე ნერვები მოქმედებს. პაციენტები შეშფოთებულნი არიან ჩხვლეტის, მუწუკების, ფეხების სიცივის ან წვის შეგრძნებით, კიდურების ტკივილებით. რამდენიმე წლის განმავლობაში, ეს ფენომენები აღინიშნება ძირითადად დასვენების დროს, ერევა ღამის ძილში და შემდგომში იძენს მუდმივ და ინტენსიურ ხასიათს.

უკვე ამ გართულების გამოჩენის დასაწყისში, ხშირად შესაძლებელია გამოვლენილი იყოს "წინდების" და "ხელთათმანების" ტიპის მგრძნობელობის დაქვეითება (ტკივილი, ტაქტი, ტემპერატურა, ვიბრაცია), რეფლექსების შესუსტება და ძრავის დარღვევა. ტკივილი არის ინტენსიური, წვა, სიმეტრიული. ხშირად ტკივილს თან ახლავს დეპრესია, დაქვეითებული ძილი და მადის დაქვეითება. ეს ტკივილები განიცდის ფიზიკურ დატვირთვას, ამისგან განსხვავებით, ტკივილს პერიფერიული გემების დაზიანებით.

მგრძნობიარე დარღვევები თანდათანობით ვრცელდება დისტალური ფეხებიდან პროქსიმალამდე, შემდეგ კი ხელებიც მონაწილეობენ პროცესში. როდესაც პერიფერიული ნერვები დაზარალებულია შაქრიანი დიაბეტით დაავადებულ პაციენტებში, აქსონის სატრანსპორტო ფუნქცია ძირითადად განიცდის, რაც ხორციელდება აქსოპლაზმური დენით, რომელსაც ატარებს რიგი ბიოლოგიური ნივთიერებები, რომლებიც აუცილებელია ნერვული და კუნთოვანი უჯრედების ფუნქციონირებისთვის, საავტომობილო ნეირონიდან კუნთებამდე და პირიქით. აქსონოპათიები ნელა იკლებს პათოლოგიური პროცესების თანდათანობით პროგრესირებასთან. პერიფერული ნერვების ფუნქციის აღდგენა სხვადასხვა გენეზის აქსონოპათიით, ხდება ნელა და ნაწილობრივ, რადგან აქსონების ნაწილი მუდმივად კვდება.

DPN– ის საშინელი გართულებაა ფეხის ნეიროპათიული წყლული, რომლის ფორმირების ძირითადი მიზეზებია ტკივილის მგრძნობელობის და კანის მიკროტრავმის დაკარგვა.

ქვედა კიდურების ფლექსორებსა და ექსტენსორებს შორის დისბალანსი ამცირებს ფეხის "მცირე" კუნთების აქტივობას, რაც იწვევს ფეხის არქიტექტურის ცვლილებას და ფეხის დეფორმაციის განვითარებას. ამ შემთხვევაში, დატვირთვის გაზრდილი წნევის ზონები ჩნდება პლანტარული ზედაპირის გარკვეულ ადგილებში. მუდმივი ზეწოლა ამ ადგილებში, რომელსაც თან ახლავს რბილი ქსოვილების ანთებითი პროცესი და ფეხის წყლულების ფორმირება. ტკივილის მგრძნობელობის დაქვეითების და ოსტეოპოროზის განვითარების ტენდენციის ფონზე, აგრეთვე სისხლის ნაკადის გაზრდის ფონზე, რაც ხელს უწყობს ძვლების რეზორბციას შაქრიანი დიაბეტის დროს, მიკროტრავამ შეიძლება გამოიწვიოს ძვლის მოტეხილობა და სახსრების დაზიანება (სახსრების გაფუჭება, ძვლების განადგურება და ფრაგმენტაცია). ფეხი დეფორმირებულია, სიარული იცვლება. კუნთ-კუნთოვანი ფუნქციის დარღვევა იწვევს წყლულოვანი დეფექტების შემდგომ ფორმირებას.

დიაბეტური ნეიროპათიის ხანგრძლივი მკურნალობა მოიცავს პათოგენეზურ და სიმპტომურ მიდგომებს. ყველაზე ეფექტური მედიკამენტები, როგორც პათოგენეზური, ასევე სიმპტომური ეფექტებით, შეიცავს B ვიტამინებს - თიამინს და პირიდოქსინს - მაღალ დოზებში, რაც აუმჯობესებს აქსონის იმპულსების ჩატარების პროცესებს.

ჯგუფში B ჯგუფის ვიტამინებს მაღალ დოზებში აქვთ მრავალი მეტაბოლური და კლინიკური ეფექტი, ამიტომ ისინი ტრადიციულად იყენებენ დიაბეტური პოლინეიროპათიისა და სხვადასხვა ხასიათის დეგენერაციული ნეიროპათიების სამკურნალოდ. თიამინი (ვიტამინი B1), როგორც კრების ციკლის დეჰიდროგენაზას კომპლექსების კოენზიმი, არეგულირებს პენტოზის ფოსფატის ციკლს, რითაც აკონტროლებს გლუკოზის ათვისების პროცესებს.

მაღალ კონცენტრაციებში თიამინს შეუძლია შეამციროს ცილების პათობიოქიმიური გლიკაციის პროცესები, რაც მნიშვნელოვანია შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის. თიამინს აქვს ნეიროტროპული მოქმედება ნერვული იმპულსის, აქსონალური ტრანსპორტის ჩატარებაში, ნერვული ქსოვილის რეგენერაციის პროცესებში, ნ-კუნთოვანი რეცეპტორების ნეირო კუნთოვანი გადაცემის მოდულაციაში.

ბენფოტიამინი

თიამინის მსგავსი მოქმედების უნიკალური ლიპოფილიური ნივთიერება წარმოადგენს საკმაოდ ეფექტურ და კარგად მოითმენს წამალს, თითქმის 100% ბიოშეღწევადობით. წყლის ხსნადი თიამინი ფიზიოლოგიურ რაოდენობებში შეიწოვება აქტიური ნატრიუმის დამოკიდებული ტრანსპორტით. როდესაც ნაწლავში მნიშვნელოვანი კონცენტრაცია მიღწეულია, ეს მექანიზმი დაინგრა და გააქტიურებულია ნაკლებად ეფექტური პასიური დიფუზია. თიამინის მაქსიმალური შეწოვა არ აღემატება 10% -ს. ბენფოთამიინის კინეტიკას მნიშვნელოვანი განსხვავებები აქვს. როდესაც ის შეიწოვება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში, არ არის გაჯერებული ეფექტი. პრეპარატის ბიოშეღწევადობა 8-10-ჯერ მეტია თიამინის მიღებასთან შედარებით, მაქსიმალური კონცენტრაციის მიღწევის დრო 2-ჯერ ნაკლებია, სისხლში ბენფოთამინის საშუალო კონცენტრაცია შენარჩუნებულია ბევრად უფრო დიდხანს, რაც ხელს უწყობს უჯრედებში პრეპარატის უფრო ინტენსიურ დაგროვებას.

ნივთიერებას აქვს დაბალი ტოქსიკურობა. ბენფოთამინის ტოქსიკურობის შესახებ 100 მგ / კგ სხეულის წონაში (რაციონში) ჩატარებულმა კვლევამ აჩვენა ამ პრეპარატის კარგი ტოლერანტობა და კონტროლთან შედარებით მნიშვნელოვანი განსხვავებების არარსებობა. პრეპარატის საშუალო თერაპიული დოზების გამოყენებისას, არ აღინიშნა გვერდითი მოვლენები. პრეპარატის შემადგენლობაში ბენფოტამინის გამოყენების მითითებები Milgamma compositum არის პოლინეიროპათიები შაქრიანი დიაბეტის გამო და B1 ვიტამინის დეფიციტი.

პირიდოქსინი (ვიტამინი B6)

ფიზიოლოგიურად აქტიური ფორმა - პირიდოქსალფოსფატი, აქვს კოენზიმი და მეტაბოლური მოქმედება. როგორც კოენსიმია, პირიდოქსალური ფოსფატი მნიშვნელოვან როლს ასრულებს რიგი ამინომჟავების, განსაკუთრებით ტრიპტოფანის, გოგირდის შემცველი ამინომჟავების და ჰიდროქსი ამინომჟავების მეტაბოლიზმში, და მონაწილეობს გლიკოგენის ფოსფოლაში, რაც ძალიან მნიშვნელოვანია შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებისთვის. პირიდოქსალფოსფატი მონაწილეობს შუამავლების სინთეზში - კატექოლამინები, ჰისტამინი, ამინობუტირიუმის მჟავა, რაც იწვევს ნერვული სისტემის ოპტიმიზაციას.

პირიდოქსინი ასევე ზრდის მაგნიუმის მარაგს უჯრედის შიგნით, რაც წარმოადგენს მნიშვნელოვან მეტაბოლურ ფაქტორს, რომელიც მონაწილეობს ენერგეტიკულ პროცესებსა და ნერვულ საქმიანობაში, აქვს განაწილებული ეფექტი, და მონაწილეობს ჰემატოპოეზის პროცესში. პირიდოქსინის შეწოვას კუჭ-ნაწლავის ტრაქტში არ გააჩნია გაჯერების ეფექტი, შესაბამისად, სისხლში მისი კონცენტრაცია დამოკიდებულია ნაწლავში არსებულ შინაარსზე. პირიდოქსალფოსფატი სწრაფად შეიწოვება საჭმლის მომნელებელი ტრაქტიდან, გამოიყოფა თირკმელებით. პლაცენტური ბარიერის მეშვეობით შეჭრა და გამოიყოფა დედის რძეში.

კოენზიმი ვიტამინი B6

მას აქვს მეტაბოლური მოქმედება, ამცირებს ქოლესტერინის და ლიპიდების კონცენტრაციას, ზრდის ღვიძლში გლიკოგენის რაოდენობას, აუმჯობესებს მის დეტოქსიკაციის თვისებებს, მონაწილეობს ჰისტამინის მეტაბოლიზმში. ასტიმულირებს მეტაბოლურ პროცესებს კანში და ლორწოვან გარსებში.

პირიდოქსალფოსფატი, როგორც წესი, კარგად მოითმენს. შესაძლებელია ალერგიული რეაქციები, კუჭის წვენის მჟავიანობის მომატება.

დიაბეტური პოლინეიროპათიის მკურნალობისას ერთ-ერთი საუკეთესო პრეპარატია Milgamma compositum, რომელშიც შედის 100 მგ ბენფოდიამინი და 100 მგ პირიდოქსინი. პრეპარატი ხელმისაწვდომია დრაჟეს სახით, რაც უზრუნველყოფს დამატებით კომფორტს მიღებისას და კომპონენტების ურთიერთქმედების არარსებობის პირობებში. ცხიმის ხსნადობის გამო, ბენფოტამინს აქვს 8-10-ჯერ მეტი მაღალი ბიოშეღწევადობა წყალხსნადი თიამინის მარილებთან შედარებით. პერორალური მიღებით, ცერებროსპინალურ სითხეში ბენფოთამინის შემცველობა აღწევს ისეთ მნიშვნელობებს, რომელთა მიღწევა შესაძლებელია მხოლოდ თიამინის წყალხსნადი მარილების პარენტერალურად გამოყენების გზით. ბენფოთამინი ახდენს ტრანსკეტოლაზას დეტოქსიკაციის ფერმენტის გააქტიურებას, რაც იწვევს მეტაბოლური მექანიზმების ჰიპერგიკემიით გამოწვეულ ინჰიბიციას, მაგალითად, ჰექსოსამინის გზას. Milgamma compositum მიიღება პერორალურად, დღეში 150-900 მგ დოზით, როგორც მონოთერაპია, ასევე სხვა სამკურნალო საშუალებებთან ერთად.

DPN- სთვის განსაზღვრული პრეპარატის გარდა, გამოიყენება Milgamma- ს ინექციისთვის გამოსავალი, რომელიც შეიცავს B ვიტამინების თერაპიულ დოზებს და ადგილობრივი საანესთეზიო ლიდოკაინის გამოყენებას:

- თიამინის ჰიდროქლორიდი - 100 მგ.

- პირიდოქსინის ჰიდროქლორიდი - 100 მგ.

- ციანოკობალამინის ჰიდროქლორიდი - 1000 მგ.

- ლიდოკაინი - 20 მგ.

პრეპარატს აქვს ტკივილგამაყუჩებელი მოქმედება, აუმჯობესებს სისხლის მიმოქცევას და ასტიმულირებს ნერვული სისტემის რეგენერაციას. პრეპარატში შემავალი მაღალი დოზით B ვიტამინები, როგორც ზემოთ აღინიშნა, აქვს სასარგებლო ეფექტი ნერვებისა და საავტომობილო აპარატის ანთებითი და დეგენერაციული დაავადებების დროს. მაღალი დოზით, ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტი კარგად ვლინდება, ნერვული სისტემის მუშაობა და სისხლის წარმოქმნის პროცესი ნორმალიზდება. მნიშვნელოვანია აღინიშნოს, რომ ლიდოკაინის და ინექციური ხსნარის მცირე მოცულობის არსებობამ ინექციები პრაქტიკულად უმტკივნეულო გახადა, რაც ზრდის პაციენტს მკურნალობისადმი დაცვას.

Milgamma და Milgamma კომპოზიციური პრეპარატები სხვადასხვა წარმოშობის ნერვული სისტემის დაავადებებისთვის:

- ნეიროპათია (დიაბეტური, ალკოჰოლური და ა.შ.),

- ნევრიტი და პოლინევრიტი, მათ შორის retrobulbar ნევრიტი,

- პერიფერული პარეზი (სახის ნერვის ჩათვლით),

- ნევრალგია, ჩათვლით ტრიგემინალური ნერვის და ინტერკასტალური ნერვები,

პრეპარატების მიღება არ შეიძლება გულ-დეკომპენსირებული გულის მოქმედების მძიმე და მწვავე ფორმებით, ახალშობილურ პერიოდში და პრეპარატის მიმართ ჰიპერმგრძნობელობით.

დიაბეტური ნეიროპათიის მკურნალობა მოიცავს შემდეგ სფეროებს:

- შაქრიანი დიაბეტის ანაზღაურება (გლუკოზის შემცირების თერაპიის ინტენსიფიკაცია).

- დაზიანებული ნერვული სტრუქტურების პათოგენეტიკური თერაპია (Milgamma პრეპარატები ინექციების სახით და Milgamma Compositum ტაბლეტების ფორმით პერორალური მიღებისთვის ან ა-ლიპოიდური მჟავების პრეპარატებისთვის + Milgamma compositum).

- ტკივილის სიმპტომური თერაპია.

Sachse G. და Reiners K. (2008) გირჩევენ დიაბეტური ნეიროპათიის რაციონალურ მკურნალობას შემდეგნაირად:

მესამე ეტაპი

კომბინირებული თერაპია (თიოკტინის მჟავა + ბენფოთამინი):

- თიოგამი - ინტრავენურად წვეთი 600 მგ დღეში

- Milgamma compositum - 1 ტაბლეტი 3 ჯერ დღეში

- ორი პრეპარატი 4-6 კვირის განმავლობაში.

მრავალი უცხოური და საშინაო კლინიკური კვლევები დაადასტურებს Milgamma და Milgamma კომპოზიტის ეფექტურობას და უსაფრთხოებას დიაბეტური ნეიროპათიის მკურნალობაში.

ჩვენს ნაშრომში გამოვიყენეთ პირველი მკურნალობის რეჟიმი 20 პაციენტში, რომლებსაც აქვთ დიაბეტური ნეიროპათია (Milgamma 10 ინექციები, შემდეგ Milgamma Compositum 6 კვირის განმავლობაში) და აღვნიშნეთ DPN- ის კლინიკური სურათის დადებითი დინამიკა, რომელიც გაერთიანებულია ელექტროფიზიოლოგიური პარამეტრების გაუმჯობესების ტენდენციით, რაც მიუთითებს აქსონის ფუნქციის აღდგენაზე. ლიტერატურის თანახმად, Milgamma კომპოზიციის ეფექტურობა აღინიშნა აგრეთვე გულის ნეიროპათიაში შაქრიანი დიაბეტის მქონე პაციენტებში.

ჩვენ დავინახეთ 20 პაციენტი, რომლებსაც აქვთ ტიპი 2 დიაბეტი, პაციენტების საშუალო ასაკი იყო 58 წელი, დიაბეტის ხანგრძლივობა 9 წელი, ხოლო ნეიროპათიის ხანგრძლივობა 3 წელი.

ჩვენს მიერ დაფიქსირებულ პაციენტებს აღენიშნებათ დიაბეტური პერიფერიული ნეიროპათიის სიმპტომები. 7 პაციენტში სიმპტომები მწვავე იყო, ხოლო დანარჩენ პაციენტებში, დიაბეტური პოლინეიროპათიის სიმპტომები ზომიერი იყო. პირველ შემთხვევაში, მკურნალობა დაიწყო Milgamma 2 მლ ყოველდღიურად ინტრამუსკულურად (10 ინექციით) ინექციების საშუალებით, შემდეგ კი გადავიდა Milgamma კომპოზიციის 1 ტაბლეტის ზეპირი ადმინისტრირებით 3 ჯერ დღეში მინიმუმ 4-6 კვირის განმავლობაში. DPN- ის ზომიერი სიმპტომების მქონე პაციენტებში მკურნალობა ჩატარდა Milgamma Compositum 1 ტაბლეტით 3 ჯერ დღეში 4-6 კვირის განმავლობაში. მკურნალობის ეს მეთოდი არა მხოლოდ მოსახერხებელი და დამამძიმებელია პაციენტისა და მისი ოჯახისათვის, არამედ იაფია, რადგან ის არ საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას, რაც მნიშვნელოვნად ამცირებს მკურნალობის ხარჯებს. DPN- ის რეციდივის თავიდან ასაცილებლად, თერაპიის განმეორებითი კურსები ჩატარდა საწყისიდან 6-12 თვის შემდეგ, მეტაბოლური დარღვევების მაქსიმალური შესაძლო ანაზღაურების ფონზე.

მკურნალობის შედეგად, მიღწეული იქნა ტკივილის მგრძნობელობის დაქვეითება და ყველა სხვა სიმპტომის დადებითი დინამიკა. დიაბეტური პოლინეიროპათია უმრავლესობაში (17 პაციენტში). საშუალო ყოველდღიური ტკივილის ინტენსივობა შემცირდა 60-70% -ით, და აღმოჩნდა, რომ Milgamma და Milgamma კომპოზიტის გამოყენების ეფექტი საკმაოდ სწრაფად განვითარდა - თერაპიის დაწყებიდან უკვე 2 კვირის შემდეგ. მითითებული პრეპარატი კომბინაციაში (ინექცია და პერორალური პრეპარატი) მიღების დროს, შემდეგი სიმპტომები შემცირდა: წვა, სროლა და ტკივილის ტკივილის შეტევა. იმ პაციენტთა ჯგუფში, რომლებშიც აღინიშნა ღამის ტკივილები, აღინიშნა ინტენსივობის დაქვეითება. ღამის ტკივილები, ძირითადად, პაციენტების ცხოვრების ხარისხის შემცირების მიზეზია, ამიტომ მკურნალობის შემდეგ, პაციენტებს აქვთ ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება, დღისით დაქვემდებარებული და განსაკუთრებით ღამის ტკივილების გამო. პრეპარატის Milgamma compositum- ის მოქმედება გაიზარდა მკურნალობის მთელი პერიოდის განმავლობაში, რომელიც 4-6 კვირას გაგრძელდა.

კვლევამ აჩვენა, რომ Milgamma– ს აქვს კარგი ტოლერანტობა და უსაფრთხოება. გვერდითი მოვლენები დაფიქსირდა პრეპარატის დასაწყისში და ძირითადად გულისრევის, თავბრუსხვევის სახით. ეს შედეგები ბუნებრივად ზომიერი ან ზომიერი იყო და წამლის მიღებიდან 10 დღის შემდეგ შესუსტდა ან მთლიანად გაქრა.

ამრიგად, შაქრიანი დიაბეტის დროს პოლინეიროპათია რთულია და ძირითადად განპირობებულია პერიფერიულ ნერვულ სისტემაში მიმდინარე დარღვევებით. პათოგენეზის შესწავლაში პროგრესი ხსნის მედიკამენტების ძებნის ახალ შესაძლებლობებს, რომლებიც უშუალოდ ახდენენ გავლენას DPN- ის პათოფიზიოლოგიურ მექანიზმებზე, რომელთა შემადგენლობაში შედის Milgamma და Milgamma კომპოზიტი, კომპლექსური ეფექტით, რაც იწვევს სისხლის მიწოდების გაუმჯობესებას, ნერვული ქსოვილის რეგენერაციის სტიმულირებას, ნერვული იმპულსის სიჩქარის გაზრდას და ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტის მიღებას. .პრეპარატი მნიშვნელოვან ადგილს იკავებს დიაბეტური ნეიროპათიის კომპლექსურ მკურნალობაში.