პანკრეასის ფსევდოზის დიაგნოზი და მკურნალობა

პანკრეასის ფსევდოზისტი (PC) არის პანკრეასის წვენის ორგანიზებული კასეტა, რომელიც გარშემორტყმულია გრანულაციის ქსოვილებით, რომელიც მდებარეობს პანკრეასის მიდამოში ან მის გარშემო და, რომელიც გამოწვეულია პანკრეატიტის ან პანკრეასის სადინარის უკმარისობით. ფსევდოცისტები შეიძლება იყოს ერთჯერადი და მრავალჯერადი, დიდი და პატარა და შეიძლება განვითარდეს პანკრეასის შიგნით ან მის გარეთ. ფსევდოცისტების უმეტესობა ასოცირდება პანკრეასის სადინარში და დიდი რაოდენობით შეიცავს საჭმლის მომნელებელ ფერმენტებს. ფსევდოზისტი კედლები წარმოდგენილია მიმდებარე ქსოვილებით, როგორიცაა კუჭის, განივი ნაწლავის, კუჭ-ნაწლავის ლიგატების და პანკრეასის. PC– ს შიდა უგულებელყოფა წარმოდგენილია გრანულაციით და ბოჭკოვანი ქსოვილებით, ეპითელური უგულებელყოფის არარსებობა განასხვავებს PC– ს პანკრეასის ნამდვილ ცისტურ ფორმირებას.

კომპიუტერი შეიძლება მოხდეს 3 სიტუაციაში:

PC შეიძლება განვითარდეს მწვავე პანკრეატიტის შეტევის შემდეგ შემთხვევების დაახლოებით 10% -ში 1.2. პერიანკრეალური ქსოვილების ნეკროზმა შეიძლება მიაღწიოს ლიკვიდაციის ხარისხს შემდგომი ორგანიზაციით და ფსევდოზისტების წარმოქმნით, რომელთა საშუალებითაც შესაძლებელია პანკრეასის სადინარში კომუნიკაცია. ალტერნატივა არის ფსევდოცისტების გამოჩენა პარენქიმის მასიური ნეკროზის შედეგად, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს პანკრეასის სადინარის სრული შეფერხება პანკრეასის წვენის მასიური გადინებით.
ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებს შორის, ყველაზე ხშირად, ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენების შედეგად, კომპიუტერის წარმოქმნა შეიძლება გამოიწვიოს პანკრეატიტის გამწვავება ან პანკრეასის სადინარში ობსტრუქციის პროგრესირება. ობსტრუქცია შეიძლება განვითარდეს როგორც სადინარში გამკაცრების შედეგად, ან იმ შემთხვევაში, როდესაც ცილოვანი საკინძებისგან წარმოიქმნება ინტრავენური კალკულა. ინტრატრაქციული წნევის მატება შეიძლება გამოიწვიოს პანკრეასის წვენის გაჟონვა მისი დაგროვებით, პრანკრეაციულ ქსოვილებში.
მოსაწყენი ან შეღწევადი დაზიანება შეიძლება უშუალოდ დააზიანოს პანკრეასის სადინარში, რაც იწვევს PC– ის წარმოქმნას.

კომპიუტერების უმეტესობა ასიმპტომურია, მაგრამ მათ შეიძლება ჰქონდეთ სხვადასხვა კლინიკური გამოვლინებები დამოკიდებულია ზომასა და ადგილმდებარეობაზე.

გაფართოებულმა ფსევდომისტებმა შეიძლება გამოიწვიოს მუცლის ტკივილი, თორმეტგოჯა ნაწლავის შეშუპება, სისხლძარღვები ან ნაღვლის სადინარები. შეიძლება შეიქმნას ფისტულები მიმდებარე ორგანოებით, პლევრის ღრუს ან პერიკარდიუმით.
სპონტანური ინფექცია აბსცესის წარმოქმნით.
მიმდებარე გემების მონელებამ შეიძლება გამოიწვიოს ფსევდო ანევრიზმის წარმოქმნა, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს PK ზომა ან მკვეთრი მომატება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან სისხლდენის შედეგად, კუჭქვეშა ნაწლავის სადინარში სისხლდენის შედეგად.
პანკრეასის ასკიტები და პლევრიტი შეიძლება წარმოიქმნას, როდესაც პანკრეასის სადინარში რღვევა ხდება მუცლის ან გულმკერდის ღრუს ფისტულის წარმოქმნით, ან როდესაც PC– ის რღვევა ხდება.

PC დიაგნოზი ჩვეულებრივ კეთდება CT ან ულტრაბგერით. დრენაჟის შესრულებისას (ჩვეულებრივ, უფრო მეტია თერაპიული ვიდრე სადიაგნოსტიკო მიზნებისათვის), PC შინაარსიში ამილაზის დონის მნიშვნელოვანი მატება, პანკრეასის სადინარის სისტემასთან მისი კომუნიკაციის შედეგად, დამახასიათებელია PC– ებისთვის. ამილაზას ძალიან მაღალი დონე, ჩვეულებრივ, 1000-ზე ზემოთ, გვხვდება სითხეში, რომელიც მიიღება პანკრეასის ასკეტების ან პლევრიტის დროს ლაპაროსენტეზისა ან თორაკოცენტეზის შედეგად.

ალტერნატიული დიაგნოზი

პირველი კითხვაა, არის თუ არა რაიმე შანსი, რომ სითხის დაგროვება ცისტური ნეოპლაზმაა თუ სხვა "ფსევდო-ფსევდოცისტა". კისტური ნეოპლაზმის მკურნალობა, როგორც კომპიუტერი, შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები და შეიძლება გაუადვილოს შემდგომი ადეკვატური ქირურგიული რეზექციის ჩატარება 5.6. შემდეგი დასკვნებით უნდა აღინიშნოს შეშფოთება, რომ ენციკლოტირებული სითხის გამომუშავება არ არის კომპიუტერი:

არ არსებობს მწვავე ან ქრონიკული პანკრეატიტის ან ტრავმის ისტორია ან სიმპტომები.
CT- ში ასოცირებული ანთებითი ცვლილებების არარსებობა.
შიდა სეპტის არსებობა კისტის ღრუში.

მიუხედავად იმისა, რომ PC შინაარსიში ამილაზას მაღალი დონე, პანკრეასის ნაკადთან ასოცირების შედეგად, ჩვეულებრივ მიუთითებს ანთებით კომპიუტერზე, ეჭვის მაღალი დონე უნდა დარჩეს მას შემდეგ, რაც მხოლოდ ერთ-ერთ ტესტს არ შეუძლია გამორიცხოს კისტოზური ნეოპლაზმი. ბევრ სხვა არა ავთვისებიან დაავადებას შეუძლია PC– ს სიმულაცია, ამის შედეგად საჭიროა უკიდურესი ზრუნვა 2.8 – ს დიაგნოზში შეცდომების თავიდან ასაცილებლად.

ფსევდო ანევრიზმის შესაძლო არსებობა

შემდეგი კითხვა არის, არის თუ არა ფსევდო ანევრიზმი, გართულება, რომელიც გვხვდება 9-11 პაციენტთა დაახლოებით 10% -ში. ძლიერი ან თუნდაც ფატალური სისხლდენა ხდება ენდოსკოპიური დრენაჟის შემდეგ, თუ პაციენტი ეჭვმიტანილი არ იყო არსებული ფსევდო ანევრიზმის შესახებ. თუ არ მოხდა პირველად არტერიული ემბოლია, მაშინ ფსევდო ანევრიზმი არის ენდოსკოპიური ჩარევის აბსოლუტური უკუჩვენება. სამი კლინიკური ნიშანი შეიძლება მიუთითებდეს ფსევდო ანევრიზმის არსებობაზე:

კუჭ-ნაწლავის აუხსნელი სისხლდენა.
კომპიუტერის ზომის მოულოდნელი მატება.
ჰემატოკრიტის აუხსნელი ვარდნა.

ჩვენ მიგვაჩნია, რომ სწორად შესრულებული, ბოლუსური, დინამიური კომპიუტერული ტომოგრაფია, არტერიულ ფაზაში ადრეული გამოსახულებით, უნდა იყოს რუტინული გამოკვლევა ყველა პაციენტისთვის, რომელსაც ენდოსკოპიური დრენაჟის კანდიდატები თვლიან, ფსევდო ანევრიზმის გამოსავლენად. მუცლის დოპლერის სკანირება შეიძლება სასარგებლო იყოს, მაგრამ უფრო დაბალი მგრძნობელობა აქვს. ანგიოგრაფია წარმოადგენს განმსაზღვრელი სადიაგნოსტიკო ტესტს და სულ უფრო ხშირად იყენებენ ფსევდო ანევრიზმის ემბოლიზაციას რადიოპლაკის სპირალით ან ქაფით. ჩვენს 57 დაწესებულებაში ფსევდოზისტების ენდოსკოპიური მკურნალობისთვის მოხსენიებულ პირველ 57 პაციენტს შორის, დრენაჟის გაკეთებამდე 5 ფსევდო ანევრიზმის დიაგნოზი შეგვიძლია. ამ პაციენტებს მკურნალობდნენ მულტიდისციპლინარული მიდგომით, მათ შორის ემბოლიით ან რეზექციით. ახლახან ჩვენ საგულდაგულოდ ჩავატარეთ ენდოსკოპიური დრენაჟი ზუსტი ანგიოგრაფიული ემბოლიის ჩატარების შემდეგ პაციენტებში, რომლებიც არ იყვნენ კარგი კანდიდატები ქირურგიული რეზექციისთვის.

კონსერვატიული მკურნალობის როლი

ქირურგიის ტრადიციული ტრენინგი ემყარება კლასიკურ შესწავლას, რომლის თანახმად, 6 – ზე მეტი კვირის განმავლობაში წარმოდგენილი კომპიუტერები იშვიათად წყდება და, შემდგომ დაკვირვებით, იწვევს გართულებებს შემთხვევების 50% -ში. 13 კვირის შემდეგ აღარ აღინიშნა შემდგომი მოგვარება და გართულებების დონე მკვეთრად გაიზარდა. ოპერაცია რეკომენდებულია 6 კვირიანი შემდგომი პერიოდის შემდეგ, იმის უზრუნველსაყოფად, რომ დამოუკიდებელი რეზოლუცია არ მომხდარა და PC- ის კედლების მომწიფებას დრო მიეცა, რომელიც საშუალებას იძლევა პირდაპირ კისტოზური ენტეროოსტომია სტიქინით მოხდეს. ეს მიდგომა ფართოდ მიიღეს ქირურგებმა და ხშირად მოიხსენიება 15-18. ამასთან, ორი სხვა მიმოხილვა გირჩევთ, რომ უფრო კონსერვატიული მოლოდინი და ნახოთ მიდგომა პაციენტებში, რომელთაც აქვთ კისტოზური ნეოპლაზმა, ფსევდო ანევრიზმი და მინიმალური სიმპტომების დადგენილი ნაკლებობა. კონსერვატიულად ჩატარებული მკურნალობის მქონე 68 პაციენტის რეტროსპექტული მიმოხილვით აჩვენა, რომ 9% შემთხვევაში სერიოზული გართულებები ხდება, რომელთა უმეტესობა დიაგნოზირებიდან პირველი 8 კვირის განმავლობაში ხდება. გართულებებში შედის ფსევდო ანევრიზმის წარმოქმნა 3x, მუცლის ღრუში თავისუფალი პერფორაცია 2x და 1 პაციენტში აბსცესის სპონტანური ფორმირება. გარდა ამისა, პაციენტების 1/3-ს ჩაუტარდა არჩევითი ოპერაცია, გადიდებული ცისტების დროს ტკივილის გამო. ამასთან, 43 პაციენტმა (63%) გამოავლინა ან სპონტანური რეზოლუცია, ან სიმპტომების და გართულებების არარსებობა საშუალოდ 51 თვის განმავლობაში. მსგავსი დაკვირვებები აღინიშნა 75 პაციენტის კიდევ ერთ კვლევაში. ქირურგია ჩატარდა მხოლოდ მუცლის ძლიერი ტკივილის, გართულებების ან კისტის ზომის პროგრესირებადი ზრდისთვის. პაციენტთა 52% –მა გაიარა ოპერაცია ზემოხსენებული მითითებების შესაბამისად, დანარჩენი პაციენტები კონსერვატიულნი იყვნენ. ამ უკანასკნელი ჯგუფის პაციენტებს შორის, 60% -ს აღენიშნება კისტის სრული გარჩევა 1 წლამდე, და მხოლოდ ერთს ჰქონდა გართულებები, რომლებიც დაკავშირებულია PK- სთან. სიმპტომების ამ ჯგუფში სხვა პაციენტებს არ ჰქონიათ, ხოლო PK ან შენარჩუნდა ან თანდათანობით შემცირდა ზომაში. შეუძლებელია პროგნოზის გაკეთება, ეტიოლოგიის ან CT- ის საფუძველზე, რომლის დროსაც მოხდება პაციენტების PC- ს სრული რეზოლუცია, მაგრამ ზოგადად, კონსერვატიული მკურნალობის ჯგუფის პაციენტებში PC- ს უფრო მცირე ზომის ჰქონდა, ვიდრე პაციენტებში, რომლებიც საჭიროებენ ქირურგიულ მკურნალობას. პანკრეასის სადინარში ანატომიის დეტალური აღწერა, რომელიც დაავადების განვითარების პროგნოზირებაში დაგვეხმარება, არცერთ მათგანში არ არის მოცემული.

სანიაღვრე ვარიანტები

წარსულში, როდესაც დრენაჟი გახდა აუცილებელი გართულებების ან კომპიუტერთან დაკავშირებული არასასურველი სამკურნალო სიმპტომების გამო, ქირურგიული დრენაჟი დარჩა ერთადერთი მკურნალობა. ამჟამად, მკურნალობის კიდევ ორი ვარიანტია, რომლებიც სულ უფრო პოპულარული გახდა: კანქვეშა და ენდოსკოპიური დრენაჟი. დარჩენილი დაპირისპირება რჩება კითხვაზე, რომელი მეთოდები უნდა შესთავაზოს პაციენტს, როგორც თერაპიის საწყისი ტიპი. ამჟამად ორი მეთოდის შემთხვევითი შედარებითი შესწავლა არ ჩატარებულა და ექიმები იყენებენ მათ, ვინც მათ ყველაზე უკეთ იციან. პერკუტანული დრენაჟის მინუსი არის კათეტერის გახანგრძლივება და გარე ფისტულის შესაძლო ფორმირება.
შინაგანი ქირურგიული დრენაჟი. ქირურგების უმეტესობა, თუ ეს შესაძლებელია, იყენებენ დრენაჟის შიდა ტექნიკას, რომლის ტექნიკა დამოკიდებულია ფსევდოცისტების ლოკალიზაციაზე:

კისტო-გასტრო ან თორმეტგოჯა ნაწლავი, როდესაც კისტა კუჭთან ერთად თორმეტგოჯა ნაწლავის შედუღებისას.
ცისტეјуუნოსტომია შეიძლება გამოყენებულ იქნას სხვა ანატომიური ვარიანტებით.
პანკრეასის კუდი PK შეიძლება მოიხსნას რეზექციით; ამ პირობებში ხშირად საჭიროა პაპილოსფინკეროტომია.

შიდა დრენაჟის გართულებების სავარაუდო დონეა დაახლოებით 15%, სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 5% -ზე ნაკლები. პოსტოპერაციული რეციდივის დონე დაახლოებით 10% 22-26-ია. თუ არსებობს პანკრეასის ძირითადი სადინარის შეფერხება ანასტომოზის დონეზე, ზოგიერთ ქირურგს ურჩევნია კომპიუტერის რეზექცია, ვიდრე შიდა დრენაჟი, რათა მოხდეს რეციდივის სიჩქარის შემცირება.
შეიძლება საჭირო გახდეს გარე ქირურგიული დრენაჟი, თუ შეუძლებელია შინაგანი ანასტომოზის შექმნა. გარეგანი პანკრეასის ფისტულები ამ მიდგომის ხშირი შედეგია.
ტრანსდერმული კათეტერის დრენაჟი. ტრანსდერმალური კათეტერის დრენაჟი ისეთივე ეფექტურია, როგორც ქირურგიული დრენაჟირება დრენაჟში და სტერილური და ინფიცირებული კისტების დახურვა 28-30. აუცილებელია კათეტერის გამონაყარის შენარჩუნება ფრთხილად მორწყვით. კათეტერი დარჩა მანამ, სანამ გამონადენის დონე შემცირდება 5-10 მლ. დღეში. 52 პაციენტის ერთ გამოკვლევაში, სანიაღვრე საშუალო ვადა იყო 42 დღე. თუ გამონადენის დონის ასეთი დაქვეითება არ მოხდა, შესაძლოა ოქტრეოტიდის დანიშვნა (50-200 მგ. კანქვეშ, ყოველ 8 საათში). საკონტროლო კომპიუტერული ტომოგრაფიის სკანირება უნდა განხორციელდეს გამონადენის რაოდენობის შემცირებისას, რათა დარწმუნდეთ რომ კათეტერი არ არის გადაადგილებული კომპიუტერის ღრუდან. ამ პროცედურის მთავარი გართულებაა ინფექციის კათეტერის მეშვეობით შეღწევა, რაც ერთ გამოკვლევაში მოხდა პაციენტების ნახევარზე. არ არის ცნობილი, თავიდან აიცილებს თუ არა პანკრეასის ძირითადი სადინარის ობსტრუქცია კანქვეშა დრენაჟის შესრულებას.
ენდოსკოპიური მიდგომა. მრავალრიცხოვანი ცნობები ადასტურებს ენდოსკოპიური ცისტო-გასტრო (ECG) და კისტოზური თორმეტგოჯა ნაწლავის (ECD) ეფექტურობის მაღალ დონეს. ECD არის არჩევანის პროცედურა მისი უმაღლესი უსაფრთხოების გამო, დრენაჟის დროს კისტაზე პერპენდიკულური მიდგომის უფრო ადვილი მიღწევა და თორმეტგოჯა ნაწლავის უფრო დიდი ინტერესი, ვიდრე კუჭის მოქმედება, უმეტეს შემთხვევაში, PC– ს მიმართ. ენდოსკოპიური მკურნალობის მქონე კომპიუტერის რეზოლუციის დონე მერყეობს 65-დან 89% -მდე. ენდოსკოპიური დრენაჟის ძირითადი გართულებებია სისხლდენა (რაც, მისი სიმძიმით, საჭიროებს ქირურგიულ მკურნალობას შემთხვევათა 5% –მდე), რეტროპერიტონეალური პერფორაცია, ინფექცია და კომპიუტერის გადასაჭრელად. ამ პროცედურასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობა პრაქტიკულად არ არსებობს რეციდივის სიხშირით 6-18%. პერფორაციის ან სისხლდენის შემთხვევების რაოდენობა შეიძლება შემცირდეს კომპიუტერის გამოვლენით ენდოსკოპიური პუნქციით. ჩვენ ურჩევნია PC- ს გამოვლენა ენდოსკოპიური პუნქციით, თუმცა ენდოსკოპიური ულტრაბგერითი პოპულარობის გაზრდამ შესაძლოა ეს ტექნიკა მისაღები ალტერნატივა გახდეს.

ენდოსკოპიური ულტრაბგერის როლი

ენდოსკოპიური ულტრაბგერითი პოპულარობა პანკრეასის ფსევდოზიტის დიაგნოზირებაში ამჟამად იზრდება იმის გამო, რომ ეს ტექნიკა საშუალებას გაძლევთ აღიაროთ PC- ების კედლებისა და შინაარსის რთული სტრუქტურა. ასპირაციის ბიოფსიასთან ერთად, მას შეუძლია დაეხმაროს PC და კისტოზური ნეოპლაზმის დიფერენციალურ დიაგნოზში. კარგად დიფერენცირებული სეპტის, ექოგენური ლორწოს და მოცულობითი წარმონაქმნების არსებობა მიუთითებს კისტოზურ ნეოპლაზმზე, რომელიც მოითხოვს რეზექციას და არა დრენაჟს. როგორც ზემოთ უკვე აღინიშნა, ენდოსკოპიური ულტრაბგერა შეიძლება დაეხმაროს ფსევდოცისტებისთვის პუნქციის პუნქციის არჩევაში - დრენაჟის მიდამოში დიდი ვენების ან არტერიების არსებობის გამორიცხვა. ამრიგად, თეორიულად, ამ ტექნიკას შეიძლება ჰქონდეს უპირატესობა შეამციროს სისხლდენა და პერფორაციის რისკი, თუმც ეს კონტროლირებად კვლევებში არ გამოვლენილა.

პანკრეასის ნეკროზის არსებობა

ჩვენ მიგვაჩნია, რომ ყველაზე მნიშვნელოვანი კითხვა, რომელზეც ენდოსკოპიური, ქირურგიული ან რადიოლოგიური დრენაჟის გამოყენების შესახებ გადაწყვეტილება არის დამოკიდებული არის არის თუ არა PC- ის ნიშნები, რომლებიც ასოცირდება პანკრეასის ნეკროზთან, რაც განისაზღვრება CT– ით დამატებითი კონტრასტით. მკვრივი ჩანართების არსებობა, დენდრიტი და პანკრეასის პარენქიმის ნეკროზული უბნების არსებობა შეიძლება მიანიშნებდეს, რომ შეიძლება მკვდარი ქსოვილის მნიშვნელოვანი რაოდენობა იყოს. ტრანსმურული მიდგომის გამოყენების შესახებ გადაწყვეტილება დამოკიდებულია იმაზე, თუ რამდენად გამოიყურება ორგანიზებული ნეკროზი. ინფექციური გართულებები ხშირია ამ პირობებში ენდოსკოპიური და რადიოლოგიური დრენაჟის გამოყენებით. მიუხედავად იმისა, რომ ენდოსკოპიური დრენაჟის შედეგად წარმოქმნილი გართულებების უმეტესობა შეიძლება გამოცდილი სპეციალისტის მიერ ენდოსკოპიურად მკურნალობდეს, ნეკროზის ამოცნობა, რის შედეგადაც ხდება ნეკროზული ფოკუსის არაადეკვატური დრენაჟირება / გაფუჭება, შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული ინფექციური გართულებები სიკვდილამდე. ამრიგად, პანკრეასის ნეკროზის არსებობა უნდა გახდეს ენდოსკოპიური დრენაჟის განხორციელებაში ეჭვის მნიშვნელოვანი მიზეზი, თუმცა ეს არ გამორიცხავს მის მცდელობებს. ქირურგიული დრენაჟი საშუალებას იძლევა PC- ს გამოკვლევა მოახდინოს ნეკროზული დენდრიტის ამოღება და შინაარსის სრული ევაკუაციის მიღწევა ანასტომოზის გამოყენებამდე. ენდოსკოპიური მიდგომა ტრანსმურული პუნქციით, ნაზოგასტრიკულური ამორეცხვა, ხვრელის დილატაცია რამდენიმე სტენტის შემოღებით, და შეიძლება ოპერაციის ალტერნატივა იყოს სპეციალურ ცენტრებში ყურადღებით შერჩეულ პაციენტებში. პრობლემები, რომლებიც შეიძლება წარმოიშვას, ილუსტრირებულია 11 პაციენტის მოხსენებაში, რომლებმაც გაიარეს ენდოსკოპიური დრენაჟი ამ ტიპის ცისტისთვის (განსაზღვრულია, როგორც "ორგანიზებული პანკრეასის ნეკროზი"). აგრესიული ენდოსკოპიური ტექნიკის გამოყენებით, წარმატებას მიაღწიეს 9 პაციენტში. მრავალჯერადი პროცედურა იყო საჭირო, გართულების მაჩვენებელი 50%, თუმცა მათი უმრავლესობა ენდოსკოპიურად მკურნალობდა.

პანკრეასის აბსცესის არსებობა

პანკრეასის შიგნით ან მის მახლობლად მენჯის შეზღუდული დაგროვება ტრადიციულად აღწერილია, როგორც ინფიცირებული ფსევდოზიტი, მდგომარეობა, რომელიც მოითხოვს დაუყოვნებლივ გახსნას და დრენაჟს.ახლახან, ენდოსკოპიური დრენაჟი იქნა გამოყენებული პაციენტთა ჯგუფში, რომელთაც აქვთ მაღალი რისკის ოპერაციული რისკი, პანკრეატიტის სისტემური გართულებების არსებობის გამო. მნიშვნელოვანი ფაქტორებია ადეკვატური დრენაჟი, გადინების ობსტრუქციის აღმოფხვრის აუცილებლობა და პაციენტის გულმოდგინე ვარჯიში და დაკვირვება. მას შემდეგ, რაც უპირატესობას ანიჭებს ტრანსმურულ მიდგომას აბსცესის დრენაჟირებამდე ეს საშუალებას იძლევა ცისტენტეროოსტომიის არხის შემდგომი დრენაჟირება, ნაზოგასტრიული სარწყავი კათეტერის და მრავალჯერადი სტენტის ჩასმა, რათა თავიდან აიცილონ სირთულეები კათეტერის არასაკმარისი ფუნქციონირებისა და ნარჩენების შემცველობასთან.

შემოთავაზებული მიდგომა

ამჟამად, ჩვენ გირჩევთ აქტიური ტაქტიკა პაციენტებში, რომლებიც წარმოიქმნენ ქრონიკული ან მწვავე პანკრეატიტის გართულებით, სიმპტომების არსებობით და PC– ს ხანგრძლივობით, სულ მცირე, 4 კვირის განმავლობაში. ჩვენ HRCP ვასრულებთ, როდესაც თვლის, რომ პაციენტი არის ენდოსკოპიური დრენაჟის მცდელობის კანდიდატი. ენდოსკოპიის დროს უნდა გამოირიცხოს პორტალური ჰიპერტენზია და კუჭისგან ობსტრუქციული ევაკუაცია. RCP ხორციელდება ბილიარული ხის შეკუმშვის ნიშნების გამოსავლენად, განსაკუთრებით ნაძვიან, ღვიძლის მომატებულ ინდექსებში. პანკრეატიოგრაფია აუცილებელია ყველა პაციენტში, რომ განისაზღვროს პანკრეასის სადინარის ღრუს ობსტრუქცია. ხშირად აღინიშნება პანკრეასის სადინარში გაუთვალისწინებელი მკაცრი ზომები და კალკულაციები, შესაძლოა ავთვისებიანი სიმსივნის მიერ გამოწვეული გამკაცრებაც კი მოხდეს. იმიტომ ენდოსკოპიური დრენაჟის ჩატარება შესაძლებელია როგორც ტრანსმურული პუნქციით, ასევე ექსტრაპილარული სტენტის განთავსებით; პანკრეოგრამა ძალიან მნიშვნელოვანია ამ ორ შესაძლებლობას შორის არჩევისთვის. ენდოსკოპიური ულტრაბგერა შეიძლება სასარგებლო იყოს დიფერენციალური დიაგნოზის დროს კისტოზული პანკრეასის დაზიანებით და კომპიუტერის დრენაჟით, თუმც ის ჩვეულებრივ არ გამოიყენება. პაციენტები, რომლებსაც აქვთ დიდი, დაჟინებული ან გამაძლიერებელი კომპიუტერი, ხშირად აღინიშნება პანკრეასის სადინარის ძლიერი დაზიანება, რაც განსაზღვრავს გამოყენებული მკურნალობის საჭიროებას და ტიპს. ჩვენი გამოცდილებით, პანკრეასის სადინარში ობსტრუქცია და მისი სრული გამკაცრებები ხშირია პაციენტების ამ ჯგუფში და მათ არ წყვეტენ ფსევდოზისტი გადაჭრის შემდეგ. ამის საპირისპიროდ, პერიფერიული ფილიალებიდან გაჟონვა იხურება ენდოსკოპიური მკურნალობის შემდეგ, რაც იწვევს კისტის რეზოლუციას.

ჩვენს პრაქტიკაში, ჩვენ გავაგრძელებთ კონსერვატიულ მკურნალობას, თუ ეს შესაძლებელია, ხელუხლებელი პანკრეასის სადინარით კუდით და კომპიუტერთან კომუნიკაციის არარსებობით. თუ პაციენტი კონსერვატიულია, მაშინ PC– ს ზომა შეიძლება კონტროლდეს 3-6 თვის ინტერვალით მუცლის ღრუს CT– ით. მუცლის ღრუს ტკივილი, შემცივნება და სიცხე ახალი სიმპტომები დაუყოვნებლივ უნდა შეფასდეს. რადიოლოგიური დრენაჟი უსაფრთხო უნდა იყოს ამ პირობებში. პანკრეასის ფისტულა წარმოუდგენელია. ამასთან, მინუსი არის კათეტერის მიერ დრენაჟის გახანგრძლივება.
რენტგენოლოგიური კონტროლის ქვეშ პუნქციის ჩატარება თავიდან უნდა იქნას აცილებული სადინარში, მრავლობითი ცისტებისა და ნეკროზის შეშუპებით.
პანკრეასის სადინარში ასოცირებული ფსევდოზი, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, თუ იგი მდებარეობს კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის კედლიდან შორს და 6 მმ-ზე ნაკლებია, უკეთესია მკურნალობა ტრანსპილარული დრენაჟით.
ტრანსმურული დრენაჟი ხორციელდება პანკრეასის სადინრის ან PC- ის ზომების სრული ობსტრუქციით, ვიდრე 6 მმ-ზე მეტი, რაც მის გარჩევადობას ხდის მხოლოდ ტრანს-კაპილარული დრენაჟის გამოყენებისას ნაკლებად სავარაუდო. ენდოსკოპიური მკურნალობა შესაძლებელია PC და ნაწლავის სანათურის მჭიდრო განზავებით, რაც განისაზღვრება CT ან ენდოსკოპიური ულტრაბგერით.
პანკრეასის სადინარში სერიოზულ დაზიანებას, რომელიც იწვევს პანკრეასის კუდის შევსებას, შეიძლება რეაგირებდეს ტრანს-კაპილარული დრენაჟით, თუმცა ტრანსმურული დრენაჟი უნდა განხორციელდეს დიდი ცისტის საშუალებით.
ნეკროზის თანდასწრებით უნდა იქნას გამოყენებული აგრესიული მიდგომა, ან ქირურგიული დერობიდენტური მოქმედებით, ან ვრცელი ენდოსკოპიური დრენაჟი და ამორეცხვა.

სამეცნიერო სტატიის რეზიუმე მედიცინასა და ჯანდაცვის სფეროში, სამეცნიერო ნაშრომის ავტორი - შასნი ა. თ.

სტატიაში მოცემულია პანკრეასის ფსევდოზისტების ეპიდემიოლოგიის, ეტიოლოგიის, დიაგნოზირებისა და მკურნალობის საკითხები, მოცემულია დაავადების შესაბამისი კლასიფიკაცია. დადგინდა, რომ ამ პათოლოგიის დიაგნოსტიკური პროგრამა უნდა მოიცავდეს თანამედროვე ინსტრუმენტული კვლევის მეთოდების გამოყენებას (ულტრაბგერითი, კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია, ქოლანგიოპანკრეოგრაფია, ენდოსკოპიური რეტროგრადული პაპილოქოლანგიოგრაფია, აგრეთვე ბიოქიმიური და ციტოლოგიური ანალიზი კისტის შინაარსის შესახებ). მნიშვნელოვანი ყურადღება ეთმობა მკურნალობის ქირურგიულ მეთოდებს, განსაკუთრებით მინიმალური ინვაზიური ტექნოლოგიები. ლიტერატურის მონაცემებისა და ჩვენი 300 გამოცდილების საფუძველზე საკუთარი გამოცდილების საფუძველზე, განისაზღვრება ამ პათოლოგიის სხვადასხვა ინტერვენციების დადებითი და უარყოფითი მხარეები, ფორმულირდება ქირურგიული მკურნალობის მითითებები. ნაჩვენებია, რომ ლაპაროსკოპიული ოპერაციები პერსპექტიული მიმართულებაა ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტების მკურნალობის დროს, ფსევდომისტებით.

ილუსტრირებულია პანკრეასის ფსევდოზისტების ფსევდოზოლითის ეპიდემიოლოგიის, ეტიოლოგიის, დიაგნოზირებისა და მკურნალობის საკითხები, წარმოდგენილია დაავადების გამოყენებითი კლასიფიკაცია. გაირკვა, რომ ამ პათოლოგიის შემთხვევაში დიაგნოსტიკური პროგრამა უნდა ითვალისწინებდეს გამოძიების თანამედროვე ინსტრუმენტული მეთოდების გამოყენებას (ულტრაბგერითი გამოძიება, კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტო-რეზონანსული ტომოგრაფი, ქოლანგიოპანკრეოგრაფია, ენდოსკოპიური რეტროგრადული პაპილოქოლანგიოგრაფია, აგრეთვე კისტის შინაარსის ბიოქიმიური და ციტოლოგიური ანალიზი) მნიშვნელოვანი ყურადღება დაეთმო მკურნალობის ოპერატიულ მეთოდებს, განსაკუთრებით მინი ინვაზიურ ტექნოლოგიებს. ლიტერატორის მონაცემებზე დაყრდნობით და 300 პაციენტის ოპერაციული მკურნალობის საფუძველზე, ამ პათოლოგიის შემთხვევაში დადგენილია სხვადასხვა ინტერვენციების უპირატესობები და უარყოფითი მხარეები, მითითებები ჩამოყალიბებულია ოპერატიული მკურნალობა. ლაპარასკოპია გამოვლინდა, რომ პერსპექტიული კურსია ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტთა მკურნალობის დროს, რომელსაც თან ახლავს ფსევდოცისტები.

სამეცნიერო ნაშრომის ტექსტი თემაზე: ”პანკრეასის ფსევდოზისტი: დიაგნოზი, მკურნალობა”

დახმარება პრაქტიკული დოქტორისთვის

პანკრეასის ფსევდოცისტები: დიაგნოზი,

UE "ვიტებსკის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი", რეგიონალური სამეცნიერო და პრაქტიკული ცენტრი "ღვიძლისა და პანკრეასის დაავადებების ქირურგია",

საკვანძო სიტყვები: პანკრეასი, პანკრეატიტი, ფსევდოზიტი, ენდოსკოპიური ქირურგია

ილუსტრირებულია პანკრეასის ფსევდოზისტების ფსევდოზოლითის ეპიდემიოლოგიის, ეტიოლოგიის, დიაგნოზირებისა და მკურნალობის საკითხები, წარმოდგენილია დაავადების გამოყენებითი კლასიფიკაცია. გაირკვა, რომ ამ პათოლოგიის შემთხვევაში დიაგნოსტიკური პროგრამა უნდა ითვალისწინებდეს გამოძიების თანამედროვე ინსტრუმენტული მეთოდების გამოყენებას (ულტრაბგერითი გამოძიება, კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტო-რეზონანსული ტომოგრაფი, ქოლანგიოპანკრეოგრაფია, ენდოსკოპიური რეტროგრადული პაპილოქოლანგიოგრაფია, აგრეთვე კისტის შინაარსის ბიოქიმიური და ციტოლოგიური ანალიზი) განსაკუთრებული ყურადღება დაეთმო მკურნალობის ოპერატიულ მეთოდებს, განსაკუთრებით მინი ინვაზიურ ტექნოლოგიებს. ლიტერატურის მონაცემებზე დაყრდნობით და 300 პაციენტის ოპერაციული მკურნალობის საფუძველზე, ამ პათოლოგიის შემთხვევაში სხვადასხვა ინტერვენციების უპირატესობებსა და უარყოფითი მხარეებზე დაყრდნობით, დადგენილია, რომ მითითებულია ოპერატიული მკურნალობა ფორმულირებულია. ლაპარასკოპიები გამოვლინდა, რომ პერსპექტიული კურსია ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტების მკურნალობის დროს, რომელსაც თან ახლავს ფსევდოცისტები.

საკვანძო სიტყვები: პანკრეასი, პანკრეატიტი, ფსევდოზიტი, ფსევდოცისტების მკურნალობა, ენდოსკოპიური ქირურგია

პანკრეასის კისტები მიეკუთვნება პანკრეასის დაავადებების დიდ და მრავალფეროვან ჯგუფს და მწვავე ან ქრონიკული პანკრეატიტის გართულებებია. ფსევდოცისტების წარმოქმნის სიხშირე როგორც მწვავე, ასევე ქრონიკული პანკრეატიტის დროს, დიდი რაოდენობით გამოკვლევაა შესწავლილი. ნათესავი

ფსევდოცისტების მნიშვნელოვანი ნაწილი დამოკიდებულია დიაგნოზის მეთოდებზე. მწვავე პანკრეატიტი გართულებულია ცისტის მიერ შემთხვევებში 5-19.4% -ში, დესტრუქციული პანკრეატიტის მძიმე ფორმებში - შემთხვევების 50% მდე. პანკრეასის დაზიანების შემთხვევაში, კისტები გვხვდება დაზარალებულთა 20-30% -ში, ხოლო პანკრეასის ფსევდოცისტები, ქრონიკული პანკრეატიტის გართულებების სახით, გვხვდება შემთხვევების 20-40% -ში. სხვა გამოყენებები

შედეგებმა აჩვენა, რომ პირველადი ქრონიკული ალკოჰოლური პანკრეატიტი წინ უძღვის პანკრეასის ფსევდოცისტების განვითარებას პაციენტების 56-70% -ში. გარდა ამისა, შემთხვევების 6-36% -ში, კისტები ვითარდება სანაღვლე გზების პანკრეატიტით, ქირურგიული ჩარევის ან დაზიანების შემდეგ 3-8%, ხოლო 6-20% -ში, მათი მიზეზი არ არის გამოვლენილი. თავის მხრივ, ფსევდოცისტებმა შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები (სისხლდენა, დათრგუნვა, პერფორაცია), რომლებიც ვითარდება პაციენტების 25% -ში. ქირურგიული ტაქტიკის გაუმჯობესების მიუხედავად, ინტენსიური თერაპიის თანამედროვე მეთოდების პრაქტიკაში დანერგვა, პანკრეასის კისტებში სიკვდილიანობა შეადგენს 27-42% -ს, ხოლო სეფსისის, სისხლდენისა და პერფორაციის შემთხვევაში ის აღწევს 40-60% 2, 3.

ამჟამად, აღინიშნება მწვავე დესტრუქციული და ქრონიკული პანკრეატიტის შემთხვევების ინფიცირების შემთხვევები, და თანამედროვე დიაგნოსტიკური გამოკვლევის მეთოდების გაუმჯობესების და ფართო გავრცელების გამო, ფსევდოცისტების რაოდენობრივი დონე სტაბილურად იზრდება. განხილვის საგანია ქირურგიული ტაქტიკა და მკურნალობის მეთოდის არჩევა. ამრიგად, პანკრეასის ცისტებისთვის ინდივიდუალური ქირურგიული მიდგომის ძიება ბუნებრივია, ეს დამოკიდებულია მათი ეტიოლოგიაზე, ლოკალიზაციაზე, პანკრეასის სადინარის სისტემასთან კავშირზე და გართულებების არსებობაზე. ამის გათვალისწინებით, პანკრეასის ცისტებისთვის ქირურგიული მკურნალობის საკითხები მოითხოვს შემდგომ კვლევას, რათა შეიმუშავონ ყველაზე შესაფერისი ტაქტიკა და შეარჩიონ რაციონალური ჩარევა, რაც განსაზღვრავს ამ პრობლემის შესაბამისობას.

მ. კალლისა და W. Meyers- ის განცხადების თანახმად, რაც მრავალი ექსპერტის მოსაზრებას ემთხვევა, ”ქირურგიული

"აგრძელებს სტანდარტად სითხის, პანკრეასის ფსევდოზისტებისა და აბსცესების მწვავე დაგროვების სიმპტომებისა და გართულებების მკურნალობისას." ქირურგიული ტაქტიკა იქმნება დაავადების კლასიფიკაციის საფუძველზე, რაც, თავის მხრივ, გამოხატავს მ. სარნერს. " უნდა უპასუხოს სამ კითხვას: რა არის არასწორი? რა მოხდა რა შეიძლება გაკეთდეს? ” შემოთავაზებულია პანკრეასის ფსევდოცისტების რამდენიმე კლასიფიკაცია.

ატლანტაში მიღებული კლასიფიკაცია განასხვავებს პათოლოგიური პროცესის ოთხ ვარიანტს:

1) სითხის მწვავე დაგროვება მწვავე პანკრეატიტის ადრეულ პერიოდში, გრანულომატოზური ან ბოჭკოვანი ქსოვილის კედელში დეფიციტით,

2) მწვავე ფსევდოცისტები - ბოჭკოვანი ან გრანულომატოზული ქსოვილით გარშემორტყმული ღრუ, რომელიც პანკრეატიტის ან ტრავმის შედეგია,

3) ქრონიკული პანკრეატიტის შედეგად გამოწვეული ქრონიკული ფსევდოცისტები და მწვავე პანკრეატიტის წინა ეპიზოდის გარეშე,

4) პანკრეასის აბსცესი, პსუსის ინტრააბდომინალური დაგროვება პანკრეასის მიდამოში ნეკროზით ან მის გარეშე, მწვავე ან ქრონიკული პანკრეატიტის ან ტრავმის შედეგად.

კიდევ ერთი კლასიფიკაციის სისტემა, რომელიც 1991 წელს შემოთავაზებულ იქნა A. D'Egidio და M. Schein- ით, დაფუძნებულია და ითვალისწინებს პანკრეასის სადინარის სისტემის კომუნიკაციის არსებობას და ხარისხს ფსევდოზის ღრუსთან

1) მწვავე ცისტები უცვლელი ძირითადი პანკრეასის სადინარის ფონზე,

2) ქრონიკული პანკრეატიტის ფონზე წარმოქმნილი კისტები ხშირი პროტოკოლოზული შეტყობინებებით, მაგრამ ძირითადი პანკრეასის სადინარში გასწვრივ გამკაცრების გარეშე.

3) ქრონიკული ცისტები ერთად

უხეში ცვლილებები ძირითადი პანკრეასის სადინარში, კერძოდ, ძირითადი პანკრეასის სადინარში გასწვრივ გამკაცრებებით.

W. Nealon და E. Walser ასევე კლასიფიკაციას ახდენენ პანკრეასის ფსევდოცისტები სადინარში ანატომიის მიხედვით და ფსევდოცისტის ღრუსთან კავშირის არსებობას ან არარსებობას. ამ კლასიფიკაციის მიზანს წარმოადგენდა ძირითადი პრინციპების შემოთავაზება პანკრეასის ფსევდოცისტების სათანადო მკურნალობისთვის.

პანკრეასის ფსევდოზისტების დიაგნოსტიკური ალგორითმი მოიცავს ულტრაბგერითი, კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია, ქოლანგიოპანკრეოგრაფია, ენდოსკოპიური რეტროგრადული პაპილოქოლანგიოგრაფია და კისტის შინაარსის შესწავლა ბიოქიმიურად და ციტოლოგიურად. ატლანტანის კლასიფიკაციის მიხედვით, ფსევდოზისტი ხასიათდება ბოჭკოვანი ან გრანულომატოზური ქსოვილის კედლის არსებობით, ხოლო სითხის მწვავე დაგროვება არა. მაგრამ თანხმოვნების ნიშნების არსებობა, ნეკროზის ადგილები, სეკრეციის მსურველები ქმნის მორფოლოგიურ შეფასებას, რომ ყოველთვის არ იყოს ინფორმატიული, შესაბამისად, დიაგნოზი უნდა შეესაბამებოდეს პაციენტის კლინიკურ მდგომარეობას 9, 10.

ამ სადიაგნოსტიკო მეთოდებიდან ულტრაბგერითი არის ყველაზე ხელმისაწვდომი, იაფი და არაინვაზიური. ეს გამოკვლევა უნდა ჩატარდეს, როგორც პირველი ნაბიჯი პანკრეასის კისტების დიაგნოზირებაში. მეთოდის დიაგნოსტიკური მგრძნობელობა 88-100% და სპეციფიკაა 92-100%, მაგრამ შედეგი დიდწილად დამოკიდებულია ექიმის გამოცდილებაზე და კვალიფიკაციაზე. ულტრაბგერის კონტროლის ქვეშ, კისტოზური წარმონაქმნების პუნქციები ხორციელდება შინაარსის შემდგომი გამოკვლევით, თუმცა, სანამ

სურ. 1. ულტრაბგერა. პანკრეასის კისტა

ინვაზიური მეთოდები, საჭიროა ფერთა დოპლეროგრაფიის გამოყენება ფსევდოკისტის გვერდით ან მის კედელში მდებარე სისხლძარღვების ვიზუალიზაციის მიზნით.

ითვლება, რომ კომპიუტერული ტომოგრაფია სავალდებულო გამოკვლევაა ფსევდოცისტების დიაგნოზირებაში. მეთოდი საშუალებას გაძლევთ განსაზღვროთ ფსევდოცისტის ადგილმდებარეობა, მისი კედლის სისქე, ნეკროზის, სეკრეციის, ფეისების შიგნით სეპტის არსებობა და ფსევდოზისტი თანაფარდობა სისხლძარღვებთან. კომპიუტერული ტომოგრაფია აქვს მაღალი მგრძნობელობა - 82-100%, სპეციფიკა - 98% და სიზუსტე - 88-94% 11, 12.

კვლევის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი მეთოდია რეტროგრადული პანკრეასის

სურ. 2. კტ. პანკრეასის ხელმძღვანელი კისტა.

სურ. 3. რეტროგრადული virsungografiya.

ქოლანგიოგრაფია (RPCH). RPHG ითვალისწინებს პანკრეასის და ნაღვლის სადინარების ანატომიას და ხელს უწყობს პანკრეასის ფსევდოკრისტების კლასიფიკაციას. მიუხედავად იმისა, რომ RPCH გთავაზობთ ნაკლებ ინფორმაციას კისტის ზომაზე, მის ადგილმდებარეობაზე, მიმდებარე ქსოვილებზე, ფსევდოცისტთან კავშირი პანკრეასის სადინარში.

სურ. 4. MRPHG. პანკრეასის ხელმძღვანელი კისტა.

40-69% -ში გამოვლენილი და ამან, თავის მხრივ, შეიძლება შეცვალოს მკურნალობის ტაქტიკა, მაგალითად, ტრანსპილარული დრენაჟის გამოყენება. კვლევებმა აჩვენა, რომ პაციენტთა 62-80% -ში აღინიშნება ფსევდოცისტის რეტროგრადული შევსება კონტრასტით, ანუ მტკიცდება კისტის ღრუს კავშირი პანკრეასის სადინარში. ასევე ძალიან მნიშვნელოვანი პუნქტია პანკრეასის სადინარში გამკაცრებების დიაგნოზი, რაც ხშირად ხდება ფსევდოცისტების განვითარების მიზეზი. თავის მხრივ, ნაღვლისა და პანკრეასის სადინარების რეტროგრადული კონტრასტი შეიძლება გამოიწვიოს სერიოზული გართულებები, მაგალითად, ქოლანგიტი, პანკრეატიტი და კისტის ინფექცია.

ამჟამად, მაგნიტურ-რეზონანსული პანკრეტოქოლანგიოგრაფია (MRPC) უფრო მეტად სასურველია. მეთოდი არ არის ინვაზიური, აქვს მნიშვნელოვნად დაბალი გართულების სიჩქარე ვიდრე RPHG და ასევე დამოკიდებულია სპეციალისტის კვალიფიკაციებზე ნაკლები ვიდრე ულტრაბგერითი, MRPC მგრძნობელობა 70-92% -ია. MRCP- ს ბევრ ავტორს უწოდებენ კვლევის "ოქროს სტანდარტს" და მიაჩნიათ, რომ მომავალში, MRI ტექნოლოგიის შემუშავებით, მეთოდი ჩაანაცვლებს ინვაზიურ აგრესიულ პროცედურებს.

კონსერვატიული მკურნალობის ეფექტურობა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ფსევდოცისტები, ძალზე დაბალია 2, 14, 15. ძალიან ბევრი ქირურგი ეყრდნობა ცისტიტის რეზორბციას ანთების საწინააღმდეგო თერაპიის გავლენის ქვეშ, თუმცა ეს უფრო მართალია პაციენტებში სითხის მწვავე დაგროვების გამო, მწვავე დესტრუქციული პანკრეატიტის 2, 16-ის შედეგად.

ს.კნეინსი და სხვ. აღმოჩნდა, რომ პანკრეასის მწვავე მტევნების ნახევარზე მეტი სპონტანური მიდრეკილებაა

გადაწყვეტილების მისაღებად. პუნქციები და კანქვეშა დრენაჟირება მიზანშეწონილია მხოლოდ სითხის დაგროვების მოცულობის გაზრდით (ულტრაბგერითი ან KT გამოკვლევების თანახმად), ღრუს ორგანოების ტკივილის ან ნიშნის შეკუმშვის ნიშანთან ერთად გაზრდილი სითხის წარმოქმნით. კისტის სპონტანური რეზოლუციის ალბათობა მერყეობს 8% -დან 85% -მდე, ეს დამოკიდებულია ეტიოლოგიაზე, ადგილმდებარეობაზე და, რაც მთავარია, ფსევდოზისტოლის ზომაზე. ქირურგიული მკურნალობის გარეშე, ფსევდოზისტი შეიძლება სპონტანურად გაქრეს მწვავე პანკრეატიტის ეპიზოდიდან 46 კვირის განმავლობაში. ქრონიკული პანკრეატიტის დროს, კისტის სპონტანური მოგვარება ხდება ძალზე იშვიათად, სრულად ჩამოყალიბებული კედლის გამო, გარდა იშვიათი შემთხვევებისა, როდესაც მათი გარღვევა ხდება ღრუ ორგანოში ან ნაღვლის სადინარში 18, 19, 20. 20. ა. ვარშავისა და დ. რატნერის თანახმად, ფსევდოზისტი ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გადაწყვიტოს სპონტანურად:

- თუ თავდასხმა 6 კვირაზე მეტხანს გაგრძელდება,

- ქრონიკული პანკრეატიტით,

- პანკრეასის სადინარში ანომალიის ან გამკაცრების თანდასწრებით (გარდა ფსევდომისტთან კომუნიკაციის გარდა),

- თუ ფსევდოცისტი გარშემორტყმულია სქელი კედლით.

როგორც ზემოთ აღინიშნა, შესაძლო თვითჯანსაღება განისაზღვრება ფსევდოცისტების ზომით: 6 სმზე დიდი ზომის კისტები თითქმის არ აღმოფხვრიან ქირურგიული ჩარევის გარეშე, და, ზოგიერთი ცნობის თანახმად, 4 სმ-ზე მეტი ზომის ფსევდოზისტი, რომლებიც განლაგებულია ექსტრაკონკრეაციულად, ხელს უწყობს კლინიკის მუდმივობას და გართულებების განვითარებას.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

კისტოზული ღრუს ან კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სანათურში. ტექნიკურად გაცილებით რთულია მწვავე გართულების ფონზე გადაუდებელი ოპერაციების ჩატარება, ხოლო რადიკალიზმი გაცილებით ნაკლებია. ასევე, პანკრეასის კისტოზური წარმონაქმნი შეიძლება სინამდვილეში აღმოჩნდეს კისტოზური სიმსივნე ან ავთვისებიანი კისტა.

6, 18, 22, 23 ავტორთა უმეტესობის მიხედვით, ფსევდოზისტებთან ქირურგიული ჩარევის მითითებებია:

ფსევდოზისტის გართულებები (ერთი კრიტერიუმი საკმარისია):

- დიდი გემების შეკუმშვა (კლინიკურად ან CT- ს მიხედვით),

- კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის სტენოზი,

- საერთო ნაღვლის სადინრის სტენოზი,

- სისხლდენა ფსევდოცისტში,

პანკრეასის ფსევდომისტის სიმპტომები:

- გულისრევა და ღებინება,

- სისხლდენა ზედა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან.

ასიმპტომური პანკრეასის ფსევდოზისტები:

- 5 სმ-ზე მეტი ფსევდოზისტი, რომელიც არ იცვლება ზომით და არ გრძელდება 6 კვირაზე მეტი ხნის განმავლობაში,

- 4 სმ-ზე მეტი დიამეტრი, რომელიც ექსტრაკანკრეალურად მდებარეობს, ალკოჰოლური ეტიოლოგიის ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში,

- ავთვისებიანობის ეჭვი.

ქირურგიული მკურნალობისთვის მითითებების ფორმულირების შემდეგ, ჩვენ მივმართეთ შემდეგ მნიშვნელოვან კითხვებს: ქირურგიის რა მეთოდები

რადიოები და რა თვალსაზრისით უნდა იქნას გამოყენებული ფსევდოცისტები და სითხის მწვავე დაგროვება, რომელია არჩევანის მეთოდი - ტრადიციული ქირურგია ან მინიმალური ინვაზიური ქირურგია? დიდწილად, ინტერვენციის დრო განისაზღვრება პანკრეასის ფსევდოზის და მისი კედლების დიფერენცირების ეტაპზე. რაც უფრო მეტი ფორმდება კისტა და მისი კედელი, მით უფრო მეტი შესაძლებლობაა რადიკალური ჩარევის ჩატარება 2, 24, 25. თუმცა, კისტის არსებობის ხანგრძლივობა ძნელია განსაზღვროთ, ხოლო წარმოქმნილი ცისტების არსებობისას ძნელია პროგნოზირება გართულებების განვითარებისა და სადინარში სისტემასთან. ამ შემთხვევაში, დიდ ადგილს ენიჭება მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის მეთოდების განხორციელება, როგორც მკურნალობის ეტაპი ან მისი საბოლოო ვარიანტი. პუნქციის, ულტრაბგერითი და კომპიუტერული ტომოგრაფიის კონტროლის ქვეშ შესრულებული კათეტერიზაციის სხვადასხვა მეთოდი, ასევე ლაპარასკოპიული ჩარევები, ამჟამად უამრავი მხარდამჭერი ჰყავს და ტრადიციული ქირურგიის ალტერნატივად განიხილება 1, 26., თუმცა, ჩვენი აზრით, ტრადიციული ლაპარატომიის მეთოდები პირველ რიგში უნდა იქნას გათვალისწინებული ოპერაცია.

მინიმალური ინვაზიური ტექნოლოგიების შემუშავებისა და CT და ულტრაბგერითი შემდგომი განვითარების მიუხედავად, ქირურგია კვლავ მთავარი მეთოდია პანკრეასის ფსევდოკისტების მქონე პაციენტებში მკურნალობისთვის, 27, 28, 29.

ქირურგიული მკურნალობა მოიცავს შიდა და გარე დრენაჟს, რეზექციის მეთოდებს. ქირურგიული მიდგომა აღინიშნება პაციენტებში: ა) გართულებული ფსევდოცისტებით, ანუ ინფიცირებული და ნეკროზული გზით, ბ) ფსევდოცისტებით, რომლებიც დაკავშირებულია სადინარში გამკაცრებასთან ან დილატაციასთან, გ) ეჭვმიტანილი კისტოზური ნეოპლაზიით, დ) ფსევდოზის და ნაღვლის სტენოზის კომბინაციით. გზები, ე) გართულებებით, როგორიცაა კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის შეკუმშვა, პერფორაცია

walkie-talkie და სისხლდენა არტერიების ან ფსევდო ანევრიზმის ეროზიის გამო. ოპერაციის ჩატარების დრო დამოკიდებულია ცისტის კედლის სიმწიფზე. ქრონიკული პანკრეატიტის დროს, ფსევდოცისტების ოპერაცია შესაძლებელია ყოველგვარი შეფერხების გარეშე, ვარაუდის თანახმად, კისტის კედლის მომწიფება უკვე მოხდა და ამით შეიძლება წინააღმდეგობა გაუწიოს ფსკერებს, ხოლო მწვავე ან ტრავმული ფსევდოზისტირების ოპტიმალური დრო უფრო რთულია 1, 20.

გარე დრენაჟი მითითებულია ინფიცირებულ კისტებზე მოუმწიფებელ ცისტებზე და კისტების ადიდებისთვის. ეს თითქმის არასდროს ვრცელდება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ქრონიკული პანკრეატიტი, თუ პანკრეასის კისტა არ განვითარდა დესტრუქციული პანკრეატიტის მიერთების შეტევის შემდეგ. ითვლება, რომ პანკრეასის კისტების გარე დრენაჟის შესახებ მითითებები გვხვდება სუპურაციის მქონე პაციენტების 25-30% -ში და ღრუში მრავლობითი სეკრეციის არსებობის დროს. ამგვარი ოპერაციების ერთ-ერთი მთავარი მინუსი არის გრძელი არსებული პანკრეასის და ჩირქოვანი ფისტულების განვითარების დიდი ალბათობა. ამ გართულებების სიხშირე შეიძლება მიაღწიოს 10-30% 2, 19-ს.

შიდა დრენაჟირება არის გაურთულებელი სექსუალური ფსევდოზისთვის არჩევის მეთოდი. ტოპოგრაფიული ანატომიიდან გამომდინარე, ფსევდოცისტოგასტროტომია შესაძლებელია კისტებისთვის, რომელიც უშუალოდ კუჭის წინა კედელზე მდებარეობს. მცირე (15 სმ) კისტები, შესაფერისია ფსევდოცისტ-ანოსტომიისთვის. არსებობს წინააღმდეგობა, რამდენად ტოლფასია ფსევდოცისტოგასტროოსტომიის და ფსევდოცისტოდუუდენოსტომიის შედეგები. ფსევდო-ცისტოგასტროოსტომია უფრო მარტივი, სწრაფი და ინფექციური გართულებებისადმი მიდრეკილია.

ოპერაცია, მაგრამ უფრო ხშირად კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა მიმდინარეობს. ფსევდო-ცისტეჟოსტოსტომია, როგორც ჩანს, უფრო პოპულარულია, ხოლო შედეგები ოდნავ უკეთესია, ვიდრე ფსევდოცისტოგასტროოსტომიასთან. K. Newell et al. ცისტოგასტროვასა და ცისტო-ანოსტომიას შორის ცისტოგასტროფასა და სიკვდილიანობის რაოდენობაში მნიშვნელოვანი განსხვავება არ აღმოვაჩინე, მაგრამ ოპერაციის ხანგრძლივობა და სისხლის დაკარგვა ცისტოგასტროოსტომიის შემდეგ ნაკლები იყო.

შიდა დრენაჟის შესრულების შედარებით უკუჩვენებაა კისტის შინაარსის ინფექცია, პანკრეასის დესტრუქციული პროცესი, კისტის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის ღრუში სისხლდენა და კისტის არარსებული კაფსულა. ცისტოდიგესტინური ანასტომოზის ფართო გამოყენება შეზღუდულია პოსტოპერაციული გართულებების განვითარების საშიშროებით: ანასტომოტიკური ნაკერების უკმარისობა, პანკრეატიტის გამწვავება, აროზიული სისხლდენა. ადრეულ პოსტოპერაციულ პერიოდში, განსაკუთრებით ფსევდომისტებთან ერთად, რომლებიც აღინიშნება ანთების ნიშნით, ვითარდება ანასტომოტიკური შეშუპება, რაც იწვევს არასაკმარისი სადრენაჟე ეფექტს მომავალში გადახდისუუნარობის ან კისტის რეციდივის განვითარებასთან, შესაბამისად, არსებობს რეკომენდაციები, რომ შევადგინოთ ანასტომოზის მოქმედება გარე დრენაჟის სხვადასხვა ვარიანტებთან.

რეზექცია ქრონიკული ფსევდოცისტების დროს შიდა დრენაჟის ალტერნატიული პროცედურაა და მასში მითითებულია: ქრონიკული პანკრეატიტი, მრავლობითი კისტა, ფსევდოევრიზმისგან კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა, საერთო ნაღვლის სადინარის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის ობსტრუქცია, აგრეთვე ფსევდოცისტის გადინების უუნარობა. რეზექცია ხორციელდება სხვადასხვა გზით, მათ შორის ნაწილობრივი, მარცხენა ან ცალკეული პანკრეექტომია (ოპერაცია

Whipple, პანკრეატიკოდუენექტომია პილორუსის შენარჩუნებით, ოპერაცია Beger ან Frey). პანკრეასის სხეულისა და კუდის რეზექცია კისტასთან ერთად, რეკომენდებულია კუჭქვეშა ჯირკვლის დისტალურ ნაწილში მდებარე კისტებისთვის, მრავალუჯრედოვანი ცისტებისთვის, კისტის ავთვისებიანი ავთვისებიანი დაზიანებისთვის, ასევე პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ კისტის დრენაჟის შემდეგ რეციდივები (ნახ. 5, იხ. ფერის ჩანართი). დისტალური პანკრეასის რეზექცია იწვევს ორგანოს მნიშვნელოვანი ნაწილის დაკარგვას, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს შაქრიანი დიაბეტის ან პანკრეასის უკმარისობის განვითარების პროვოცირება.

იზოლირებული ცისტექტომიის ოპერაცია შესაძლებელია ერთჯერადი დაკვირვებებით ექსტრაპანკრეალურად მდებარე მცირე ზომის ფსევდომისტებით. ასეთი ოპერაციების სირთულე არის ფსევდოზისტი კედლის განცალკევება მიმდებარე ორგანოებისა და პანკრეასის ზედაპირისგან.

განვიხილოთ მინიმალური ინვაზიური მეთოდების შესაძლებლობები. და ახლა მათ შეუძლიათ შეცვალონ ტრადიციული ქირურგია? რა მინიმალური ინვაზიური ჩარევები მტკიცედ შედის ქირურგიების არსენალში ქრონიკული პანკრეატიტის მკურნალობაში და მის გართულებებში?

ენდოსკოპიური პანკრეასის დეკომპრესიის ერთ-ერთი მეთოდია ენდოსკოპიური პაპილოტომია ან ვირსუნგოტომია ენდოსკოპიური დრენაჟით 32, 33. მიზანია შექმნას კავშირი ფსევდოცისტის ღრუში და კუჭ-ნაწლავის ტრაქტს შორის. ანასტომოზის შესაქმნელად სხვადასხვა ვარიანტები მიიღწევა ან ტრანსპილარული ან ტრანსმულაციურად. თუ კისტა დაუკავშირდა პანკრეასის სადინარს, მაშინ ტრანსპილარული დრენაჟი ხდება არჩევანის მეთოდი. წინასწარ ჩატარებული სფინქტერიოტომია და კანიზაცია კისტის ღრუს სადინარში, შემდეგ დირიჟორის გასწვრივ

დამონტაჟებულია პლასტიკური სტენტი 19, 34. კისტის შეჩერების ნიშნებით, ნეკროზული მასების არსებობით, კათეტერი დამატებით შეჰყავთ კისტის ღრუში ცხვირის მეშვეობით ასპირაციის და რეცხვის მიზნით. საშუალოდ, ავტორების აზრით, სტენტი 4.4 თვემდეა (კისტის რეგრესიით), ხოლო სტენტის ჩანაცვლება ხორციელდება 6-8 კვირის შემდეგ 35, 36, 37.. მეთოდი ძალიან პერსპექტიულია იმ პაციენტთა მკურნალობისთვის, რომლებსაც აქვთ პირველადი პანკრეატიტი, რადგან ამცირებს პანკრეასის სადინარის ჰიპერტენზია. ამასთან, ტრანსპილარული დრენაჟს აქვს გართულებები, მაგალითად, სტენტის მიგრაცია, როგორც დისტალური, ისე პროქსიმალური მიმართულებით, პანკრეატიტის გამწვავება, სტენტის მოცილება და, შედეგად, კისტის რეციდივი. კვლევებმა აჩვენა, რომ სტენტის ელიტირება ხდება პაციენტთა 50% -ში, ინსტალაციიდან 6 კვირის შემდეგ. არსებობს ცნობები კუჭქვეშა ჯირკვალში და სადინარებში პათოლოგიური ცვლილებების მიმდინარეობის შესახებ, გრძელი სტენტით. ამის შემდეგ, სტენტირებაზე გადასულ პაციენტთა 8-26% -დან ჩატარდა ოპერაციული მეთოდით, ტრადიციული მეთოდით 25, 34.

ტრანსმურული დრენაჟი გამოიყენება ფსევდოზისტით, რომლის კედელი მჭიდროდ არის მოთავსებული კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელზე, ან კაფსულა ასევე მათი კედელია. განსაზღვრული ლოკალიზაცია დიაგნოზირებულია კომპიუტერული ტომოგრაფიით, ულტრაბგერითი ან ენდოსკოპიური გამოკვლევით, რომელშიც ნათლად არის განსაზღვრული ორგანოების სანათურში კისტოზური ამოვარდნის ადგილი. ენდოსკოპის საშუალებით ხდება კისტის პუნქცია და შინაარსის მისწრაფება, შემდეგ კუჭისა და კისტის კედელში ხვრელი იქმნება ნემსის პაპილოტომით. კისტის ღრუს გადინება ხდება კათეტერით, რომელიც ამოღებულია კისტის სრულად დაცლის შემდეგ. თქვენ შეგიძლიათ შეასრულოთ ტრანსპილარული ან ტრანსმურული დრენაჟი 92% და 100% შემთხვევაში.

ჩაი, შესაბამისად 37, 39.

ტრანსმურული დრენაჟის ყველაზე გავრცელებული და სერიოზული გართულებებია კუჭის ან თორმეტგოჯა ნაწლავის კედლის ინტენსიური სისხლდენა. მათ სასწრაფო ოპერაცია სჭირდებათ. ასევე აღწერილია კუჭის პერფორაციისა და წარუმატებელი დრენაჟის შემთხვევები 9, 26, 37 – ში. ფსევდოცისტის დრენაჟის შემდეგ ხელსაყრელი პროგნოზი შეფასებულია 66% –დან 81% –მდე. ენდოსკოპიური დრენაჟის გამოყენების შესახებ სხვადასხვა შეტყობინებების გაანალიზების საფუძველზე, შესაძლებელია შემდეგი ფორმების ფორმულირება მათი განხორციელებისთვის 6, 10, 19, 39:

1. ფსევდოზისტიდან საჭმლის მომნელებელი ტრაქტის კედლამდე დაშორება 1 სმ-ზე ნაკლებია,

2. ფსევდოზისტების მაქსიმალური კონვექსის ზონაში შესვლა მიმდებარე კედელზე,

3. 5 სმ-ზე მეტი ზომა, ნაწლავის შეკუმშვა, ერთჯერადი კისტა, პანკრეასის სადინარში ასოცირებული სეგმენტი,

4. სექსუალურ კისტა, თუ ეს შესაძლებელია ტრანსპოპილაციის დაშვებამდე, პანკრეატიოგრაფიის ჩატარება.

5. ეკრანიზაცია ფსევდოცისტში გადაშენების მიზნით;

6. კონსერვატიული მკურნალობის არაეფექტურობა, დაავადების ხანგრძლივობა 4 კვირაზე მეტია,

7. უნდა გამოირიცხოს ნეოპლაზმა და ფსევდო ანევრიზმი.

E. Rosso- ს თქმით, რომელმაც 466 პაციენტში ჩაუტარდა ანტრესოპტიკური ფსევდოზიტოზის ფსევდოცისტების ენდოსკოპიური დრენაჟის ანალიზს 466 პაციენტში, გართულებების სიხშირე იყო 13.3%, ცისტის რეციდივის შემდეგ, ქირურგიული მკურნალობა აღინიშნა 15.4% -ში.

ფსევდოცისტების დრენაჟირება, სითხის მწვავე დაგროვება, ულტრაბგერითი ან CT– ის კონტროლის ქვეშ მყოფი მწვავე ცისტიტი მკურნალობის კიდევ ერთი სფეროა, რომელიც ითვლება ტრადიციული ქირურგიის ალტერნატივად. და თუ ენდოსკოპიურია

იმის გამო, რომ ეს არც ისე ხშირად გამოიყენება ჩვენი ქვეყნის კლინიკებში, ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ მყოფი სადიაგნოსტიკო და მკურნალობის პროცედურები მტკიცედ შედის მრავალ სამედიცინო დაწესებულებაში არსებულ სამედიცინო ზომების არსენალში. პერკუტანული დრენაჟირება გულისხმობს კათეტერის გარე მდებარეობას, დრენაჟი ხორციელდება ნემსი-დირიჟორის მეშვეობით 7 - 12 B "ღორის კუდი" ან დააყენა სადრენაჟე მილები 14 - 16 B. ასევე გამოიყენება სპეციალური დერეფნის მეშვეობით დრენაჟი. უფრო მეტიც, შესაძლებელია კუჭის დრენაჟის შესაძლო ვარიანტები, თორმეტგოჯა ნაწლავის მეშვეობით, ტრანსჰეპტიკური, ტრანსპერიტონეალური და რეტროპერიტონეალური. აღინიშნება პერკუტანული დრენაჟის გამოყენების გარკვეული შაბლონები. ამრიგად, რამდენიმე ავტორის აზრით, კათეტერის გახანგრძლივება (6-7 კვირაზე მეტი) იწვევს მეთოდის არაეფექტურობას შემთხვევათა 16% -ში, შემთხვევათა 7% -ში რეციდივს, გართულებების რიცხვი აღწევს 18% -ს. კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი ასპექტია ტრანსდერმული დრენაჟის მეთოდის არაეფექტურობა ქრონიკული პანკრეატიტით დაავადებულ პაციენტებში, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ფსევდოცისტები დაკავშირებულია სადინარში სისტემასთან 3, 7. K Helee e- ის მონაცემების მიხედვით! ა1. პოზიტიური ეფექტი მიიღწევა არა უფრო ხშირად, ვიდრე დაკვირვებების 42% -ში, მაგრამ ბ. Oi11o, ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში, ფსევდოცისტები არ ექვემდებარებიან პუნქციას და სადრენაჟე ჩარევებს. მრავალი ავტორი დრენაჟის პროცედურას ცვლის ნაზ-ნემსების პუნქციის განმეორებით კისტის შემცველობასთან ერთად, რაც თავიდან აიცილებს კათეტერთან უშუალოდ დაკავშირებულ გართულებებს, კერძოდ, ინფექციას, კათეტერის ოკლუზიას, კანქვეშა კანის ცვლილებებს სადრენაჟე ზონაში. სერიოზული გართულებები მოიცავს ფუნქციის არხის გაჟონვას ან კათეტერის დისლოკაციას მუცლის ღრუში შესვლის ფსევდოზის საშუალებით. განკარგულების მიუხედავად

ეს გართულებები, პერკუტანული პუნქციის და ფსევდოზისტის დრენაჟის მეთოდი, როგორც მწვავე პანკრეატიტის შედეგი, შეიძლება ჩაითვალოს შერჩევის მიმდინარე პროცედურად.

ლაპარასკოპიული ქირურგია ფსევდოცისტებისთვის შეიძლება მიეკუთვნებოდეს მინიმალური ინვაზიური ქირურგიის მიმართულებას 41, 42. ლაპასოსკოპიური ცისტოგასტროოსტომიისა და ფსევდოცისტეჟუნოსტომიის გამოცდილებით. აღწერილია შიდა დრენაჟის ლაპაროსკოპიული ვარიანტის სამი ძირითადი სახეობა: ინტრაურულ ცისტოგასტროოსტომია, წინაგულთა ცისტოგასტროოსტომია და წინაგულთა ცისტოგასტროოსტომია 13, 18. ხშირად გამოიყენება პირველი ორი მეთოდი. პირველ შემთხვევაში, ტროქარები შეჰყავთ კუჭის სანათურში და წინა კედელი მოჭრილია კოაგულატორთან, რასაც მოჰყვა ანასტომოზის წარმოქმნა. წინა ცისტოგასტროოსტომიით ტარდება გასტროტომია და ასევე წარმოიქმნება ანასტომოზი მუცლის წინა კედლის მეშვეობით. ორივე მეთოდი იყენებს სტეპლერებს, მაგრამ ცისტეჯუნოსტომია იშვიათად გამოიყენება და ლიტერატურაში მისი ეფექტურობის მცირე მტკიცებულებებია. ლაპარასკოპიული ჩარევების უპირატესობაა სწრაფი რეაბილიტაცია და ჰოსპიტალური ხანმოკლე ყოფნა. მკვლევარებმა ასევე აღნიშნეს ამ მეთოდის გართულებები: პანკრეატიტის გამწვავება, ანასტომოტიკური ზონიდან სისხლდენა. კლინიკაში, ასეთი ქირურგიული ჩარევები, რა თქმა უნდა, მოითხოვს სპეციალიზებული ცენტრების, მაღალტექნოლოგიური აღჭურვილობისა და ინსტრუმენტების ხელმისაწვდომობას. მსოფლიო პრაქტიკაში მინიმალური ინვაზიური ინტერვენციების გამოყენების შეჯამებით, უნდა აღინიშნოს, რომ მიუხედავად იმისა, რომ დაგროვილია მნიშვნელოვანი გამოცდილება, ჯერ კიდევ არ არსებობს მონაცემები გრძელვადიანი შედეგების შესახებ (განსაკუთრებით ლაპარასკოპიული ოპერაციები), მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდებისა და ტრადიციული ქირურგების რამდენიმე შედარებითი შედეგი.

ოპერაციული ოპერაციები. ამასთან, მცდელობებია მეთოდების სტანდარტიზაციის, ჩვენების შემუშავებისა და უკუჩვენებების შემუშავების მიზნით. ასე რომ, კუჭ-ტესტინური ენდოსკოპიის ამერიკული საზოგადოების პროტოკოლებში ასახულია შემდეგი დებულებები:

1. ამჟამად, არ არსებობს ცისტიტის ნეოპლაზმების მქონე პაციენტების მკურნალობის ადეკვატური მეთოდები, პანკრეასის კისტების ენდოსკოპიური დრენაჟი უნდა იქნას გამოყენებული მხოლოდ კისტების სიმსივნური ბუნების გარდა,

2. საჭიროა ენდოსკოპიური ულტრაბგერითი სკანირება.

ეს არის მთავარი კრიტერიუმები ”სიფხიზლის შესახებ” და მაღალტექნოლოგიური აღჭურვილობის ხელმისაწვდომობა.რიგი ავტორები გვთავაზობენ შემდეგ მითითებებს ტრადიციული ჩარევის 6, 8, 15, 19-ის ჩასატარებლად:

1) ენდოსკოპიური ან რენტგენოლოგიური მეთოდების გამოყენებასთან დაკავშირებული უკუჩვენებების არსებობა ან მათი არაეფექტურობის დადგენა,

2) ფსევდოცისტის ერთობლიობა პანკრეასის სადინრის მრავალჯერადი გამკაცრებით,

3) რთული პათოლოგია, მაგალითად, ფსევდოცისტის ერთობლიობა "ანთებითი მასით", პანკრეასის თავში,

4) ფსევდოცისტის ერთობლიობა საერთო ნაღვლის სადინრის სიმკაცრით,

5) ვენური საყრდენების ერთდროული ოკლუზია,

6) მრავალჯერადი ფსევდო-კისტა,

7) ფსევდოზისტოზის ლოკალიზაცია პანკრეასის კუდის არეში,

8) სისხლდენა, რომელიც აკონტროლებს ემბოლიას,

9) კისტის სავარაუდო სიმსივნური ბუნება.

ამასთან დაკავშირებით, ქრონიკული პანკრეატიტის მკურნალობის მინიმალური ინვაზიური მეთოდები შემოიფარგლება პანკრეასის და პანკრეატიტის ანატომიის მახასიათებლებით.

სადინარები, მათი ცვლილებების ხარისხი. სადინარში სისტემის გამკაცრების გამოვლენისას, ფსევდოზიტის კავშირი სადინარებთან, ალბათ სასურველია გამოიყენოთ ტრადიციული ქირურგიული მეთოდები თავიდანვე 8, 15, 19.

დღემდე, ჩვენ გვაქვს საკუთარი გამოცდილება ფსევდოცისტებისთვის გამოყენებული მრავალი ზემოხსენებული ქირურგიული ჩარევის გამოყენებისაგან. ვიტებსკის რეგიონალურ სამეცნიერო და პრაქტიკულ ცენტრში "ღვიძლისა და პანკრეასის დაავადებების ქირურგია" ოპერაცია ჩაუტარდა. მონაცემები ჩატარებული ჩარევების ხასიათისა და მათი ზოგიერთი შედეგების შესახებ მოცემულია ცხრილში.

ჩვენი საკუთარი მასალების დეტალური ანალიზი სცილდება ამ სტატიას, შესაბამისად, ჩვენ მხოლოდ ზოგად მონაცემებს წარმოგიდგენთ.

როგორც ცხრილიდან ჩანს, ინტერვენციების ფართო სპექტრი გამოვიყენეთ. ზოგადად, სადრენაჟე ოპერაციები ჭარბობდა (49,7%). რეზექციის მეთოდები იქნა გამოყენებული 24.7% შემთხვევაში, ხოლო მინიმალური ინვაზიური ჩარევა 24.3% -ში. რაც შეეხება სხვადასხვა ჯგუფში გართულებებს, მათი უმცირესი პროცენტი აღინიშნა მინიმალური ინვაზიური ტექნოლოგიების გამოყენებით. ამასთან, უნდა ითქვას, რომ ისეთი ჩარევები, როგორიცაა ფსევდოზისტი პუნქცია ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ, ძირითადად ხასიათდებოდა დიაგნოზირებული ხასიათით და გარკვეულწილად შეუდარებელი იყო პანკრეასის რეზექციით და სხვადასხვა სახის ოპერაციებით, რომლებიც ხორციელდება კისტების გართულებების საწინააღმდეგოდ (სისხლდენა, სუპურაცია). ამავდროულად, ლაპაროსკოპიული დრენაჟის ოპერაციებს (ცისტოგასტრო- და ცისტეјуუნოსტომია) არ ჰქონდა გართულებები, რაც უდავოდ ხაზს უსვამს მეთოდის პერსპექტივას. პოსტოპერაციული გართულებები მათ სტრუქტურაში ძალიან განსხვავებულია. ყველაზე დიდი რაოდენობა იყო პოსტოპერაციული

ჩატარებული ქირურგიული ჩარევების ხასიათი ფსევდოცისტებთან და მათთან

გართულებები სიკვდილიანობა n, abs.

სანიაღვრე 149 (49.7%) 27 18.12 6 4.03

1. ცისტოგასტროსტომია + გარე დრენაჟი 1

2. დუოდენიოციტოვირუსსტინური ოსტომი 12 2 16.67

3. Du de n o qi ღირებულება 41 6 14.63 1 2.44

4, ცისტოგასტროოსტომია 33 7 21.21 2 6.06

5. Cystejunostomy 26 3 11.54 I 3.85

6. პაკრეტოციკი! I nostom და I 8 12.5

7. პანკრეატეგასტროოსტომი 2

8. გარე დრენაჟი 24 8 33.33 2 8.33

9. ცისტომენტოქსია გარე დრენაჟით 2

რეზერვი 74 (24.7%) 12 14.86 1 1.35

1. მარცხენა ცალკეული პანკრეასის რეზექცია ცისტთან ერთად 38 3 5.26 1 2.63

2. პანკრეასის ხელმძღვანელის პროქსიმალური რეზექცია (Begei ') 26 8 30.77

3. პანკრეასის ხელმძღვანელის პროქსიმალური რეზექცია (ბერნესის ვერსია) 5 I 20

4. ოპერაცია ფრეი. 5

მინიმალური ინვაზიური ქირურგია 73 (24.3%) 3 4.11

1. ლაპარასკოპიული ცისტოჯუნოსტომია 8

2. ლაპარასკოპიული ცისტოგასტროოსტომია 2

3. ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ პუნქცია და დრენაჟი 62 3 4.84

4. ლაპარასკოპიული ცისტექტომია 1

I. ცისტექტომია 4

სულ 300 42 14 7 2.33

კრეატიტი და მისი გართულებები - 15 პაციენტი, სისხლდენა - 7 პაციენტი, პანკრეასის ფისტულა - 9 პაციენტი, ნაკერების უკმარისობა - 4 პაციენტი, სანაღვლე გზების ფისტულა - 3 პაციენტი, ისევე როგორც ერთხელ დაფიქსირებული პილეფლეზიტი, თრომბოემბოლია, ნაწლავის გაუვალობა, ცივი ყინულის კოაგულაციის ნეკროზი.

ლიტერატურისა და საკუთარი გამოცდილების შეჯამებით, ჩვენ საკუთარ თავს უფლებას მივცემთ გამოვიტანოთ გარკვეული დასკვნები და მივცეთ რეკომენდაციები ფსევდოცისტების მკურნალობის შესახებ.

ჩვენი აზრით, სასურველია მკურნალობა ატარონ განვითარებადი ცისტებით მინიმალური გამოყენებით

ინვაზიური ტექნოლოგია. პუნქცია და დრენაჟის გაკეთება მიზანშეწონილია, გამოიყენოთ კისტის ზომების ზრდა, ტკივილი მიმდებარე ორგანოების ტკივილის ან შეკუმშვის გამო. ჩვენს დაკვირვებებში, კისტების ფორმირებასთან ერთად, ულტრაბგერითი კონტროლის ქვეშ ჩარეული ჩარევა დაეხმარა პაციენტების თითქმის 70% -ს განკურნებას, რაც შედარებულია უცხოელი ავტორების მონაცემებთან.

ქრონიკული პანკრეატიტის დროს ფსევდოცისტების კანქვეშა დრენაჟის სასარგებლო თვისებები საეჭვოა. ის ასეთ სიტუაციებში უნდა ჩაითვალოს დიაგნოზის ეტაპზე, როგორც გამორიცხავს სიმსივნის პროცესს, გამოკვლევას

კისტის შინაარსი, რაც ავლენს კისტის კავშირს სადინარში სისტემასთან.

ენდოსკოპიური ტექნიკა (ტრანსმურული დრენაჟი და ტრანსპილარული) გამოყენება შესაძლებელია იმ პაციენტებში, რომლებშიც კისტა მიმდებარეა კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელზე, ან არსებობს კავშირი კისტასა და სადინარ სისტემას შორის. სამწუხაროდ, საკუთარი კვლევის ნაკლებობა არ იძლევა ამ მეთოდების უფრო სრულფასოვან შეფასებას.

ფსევდოცისტის გარე დრენაჟი განიხილება, როგორც აუცილებელი ზომა კისტის კედლის რღვევის დროს, პერიტონიტის ან კისტის ინფიცირებული ბუნების განვითარებით, პაციენტის სერიოზული მდგომარეობის ფონზე.

შიდა დრენაჟი არის არჩევანის საშუალება გაურთულებელი ფსევდოცისტების სამკურნალოდ. ლოკალიზაციისა და ტოპოგრაფიული ანატომიის გათვალისწინებით, უნდა იქნას გამოყენებული ცისტოგასტროოსტომია, ცისტოდუოდენოსტომია ან ცისტეოჯუნოსტომია. ამ ტიპის ოპერაცია დაუშვებელია კაპიტული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში და იმ შემთხვევებში, როდესაც ჩამოყალიბებული ანასტომოზი არ გამორიცხავს სადინარში ჰიპერტენზიას. შიდა დრენაჟის ვარიანტებიდან, ყველაზე ოპტიმალური ვარიანტია ჩვენი ცისტეჯუნოსტომია, რადგან რუის გასწვრივ ნაწლავის გამორთვით, ანასტომოზის წარმოქმნა შესაძლებელია კისტის თითქმის ნებისმიერ ადგილას, ისევე როგორც მისი კედლის ჰისტოლოგიური გამოკვლევა. ცისტეჯუნოსტომია, რომელიც დამატებულია კისტის ღრუს დრენაჟით, შეიძლება გამოყენებულ იქნას ინფიცირებულ ცისტებზე.

რეზექციის მეთოდები, მიუხედავად მათი შესრულების სირთულისა, რადიკალურია ფსევდოცისტებით დაავადებულ პაციენტებში მკურნალობის დროს, თუმცა ამ ტიპის ოპერაციის შესრულებისას აუცილებელია ვეცადოთ მაქსიმალურად შენარჩუნდეს ენდო- და ეგზოკრინული პანკრეასის ფუნქციები, რადგან ეს იწვევს შაქრის განვითარებას

ბეტა ან პანკრეასის უკმარისობა.

დისტალური რეზექცია ხორციელდება კუჭქვეშა ჯირკვლის დისტალურ ნახევარში კისტებისთვის, მრავალუჯრედოვანი ცისტებისთვის და სავარაუდო ავთვისებიანობით, აგრეთვე დრენაჟის შემდეგ რეციდივების დროს. პანკრეასის თავის არეში ლოკალიზაციით დაავადებული ფსევდოკისტებით, პირველ რიგში აუცილებელია შეაფასოს პანკრეასის თავში, ე.წ. "ანთებითი მასა", ცვლილებების არსებობა. პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ქრონიკული პანკრეატიტი ფსევდოზისტებით და ნაღვლის სადინარში ან თორმეტგოჯა ნაწლავის თანმხლები შეკუმშვით, შეიძლება აღინიშნოს პროქსიმალური რეზექცია (კაუშ-ვისპლის ოპერაცია, პილორიტის შემანარჩუნებელი PDR ან თორმეტგოჯა ნაწლავის შემანარჩუნებელი პანკრეასის რეზექცია). ქრონიკული პანკრეატიტის დროს, ოპერაცია მიმართული უნდა იყოს "ტკივილის მამოძრავებლის" აღმოფხვრაზე, რაც პანკრეასის შეცვლილი ხელმძღვანელია. პროქსიმალური რეზექცია (ოპერაცია ბეგერი) ან მისი ”ბერნესის ვერსია” გამორიცხავს მუცლის ტკივილს და ამ გართულებებს. ქირურგიული ჩარევის ეს ვარიანტი ასევე აღინიშნება პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სისხლდენა კისტის ღრუში და ფსევდო ანევრიზმის წარმოქმნა.

ჩვენ ლაპაროსკოპიულ ოპერაციებს განვიხილავთ, როგორც პერსპექტიულ მიმართულებას, ფსევდომისტებით ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტების მკურნალობისას. ამავე დროს, მინდა აღვნიშნო, რომ ამ ჩარევებზე პაციენტების შერჩევა ძალიან ფრთხილად უნდა იქნას მიღებული, ზემოთ ჩამოთვლილი უკუჩვენებების გათვალისწინებით.

განხილული თემის პრეზენტაციის დასასრულს, ჩვენ ჩავთვლით, რომ აუცილებელია ციტირება ჩ. რასელი: ”მნიშვნელოვანია ხაზგასმით ავღნიშნოთ, რომ მხოლოდ ცისტების მკურნალობა არ შეუძლია ქრონიკული პანკრეატიტის პრობლემის მოგვარებას. ამრიგად, კისტის ოპერაცია უნდა შეიცავდეს სრულფასოვან შეფასებას

მთელი პანკრეასი და გამოსავალი კითხვაზე, არის თუ არა პანკრეასის სადინარში ხელის შეშლა. ”

1. გრეისი, P. ა. პანკრეასის ფსევდოცისტების თანამედროვე მენეჯმენტი / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. ჯ. სურგი. - 1993. - ტომი. 80. - გვ. 573-581.

2. დანილოვი, მ. ვ. პანკრეასის ქირურგია / მ. ვ. დანილოვი, ვ. დ. ფედოროვი. - მ .: მედიცინა, 1995 .-- 509 გვ.

3. უსატოფ ვ. ფსევდოცისტების ოპერატიული მკურნალობა პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ქრონიკული პანკრეატიტი / ვ. უსატოფი, რ. ბრინკატისანო, რ. C. უილიამსონი // ბრ. ჯ. სურგი. -2000. - ტომი. 87. - გვ .1494-1499.

4. გალერეა, მ. ფსევდოცისტების ქირურგიული მკურნალობა მწვავე პანკრეატიტის შემდეგ / M. Callery, C. Meyer // პანკრეასის / რედ. H. Beger et al .. - ბერლინი: Blackwell Science, 1998 .-- გვ. 614-626

5. Sarner, M. პანკრეატიტის კლასიფიკაცია / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - ტომი. 25. - გვ .756-759.

6. ბრედლი, E. L. კლინიკურად დაფუძნებული კლასიფიკაციის სისტემა მწვავე პანკრეატიტისთვის / E. L. Bradley // Arch. სურგ. - 1993. - ტომი. 128. - გვ. 586-590.

7. D'Egidio, A. პანკრეასის ფსევდოცისტები: შემოთავაზებული კლასიფიკაცია და მისი მართვის შედეგები / A. D'Egidio, M. Schein // Br. ჯ. სურგი. - 1991. - ტომი. 78. - გვ .981-984.

8. Nealon, W. გართულებების ქირურგიული მენეჯმენტი, რომელიც უკავშირდება პანკრეასის ფსევდოზის კუჭქვეშა და / ან ენდოსკოპიურ მართვას / W. Nealon, E. Walser // Ann. სურგ. - 2005. - ტომი. 241, N 6. - გვ .948-960.

9. შედეგების განსხვავებები პანკრეასის ნეკროზის ენდოსკოპიური დრენირების შემდეგ, პანკრეასის მწვავე ფსევდოზისტებისა და პანკრეასის ქრონიკული ფსევდოკისტების / T. H. Baron et al. // გასტროინტესტი. ენდოსკოპია. - 2002. - ტომი. 56. - გვ .7-17.

10. ლეჰმანი, გ. ა. ფსევდოცისტები / G. A. Lehman // გასტროინტესტი. ენდოსკოპია. - 1999.-ვოლ. 49, N 3. - გვ. 2. - P. S81-S84.

11. ჰავსი, რ. ჰ. ფსევდოცისტების ენდოსკოპიური მენეჯმენტი / R. H. Hawes // Rev. გასტროენტეროოლი. უთანხმოება - 2003. - ტომი. 3. - გვ. 135-141.

12. პანკრეასის ტომოგრაფია ულტრაბგერითი და კომპიუტერული ტომოგრაფიით: ზოგადი მიმოხილვა / J. K. Lee et al. // რადიოლი. კლინიკა. ჩრდილოეთით ვარ. - 1979. - ტომი. 17. - გვ 105117.

13. Sugawa, C. ენდოსკოპიური რეტროგრადული პანკრეას-გრაფიკა პანკრეასის ფსევდოზისტების ქირურგიაში / C. Sugawa, A. J. Walt // Surgery. - 1979. - ტომი. 86.-გვ. 639-647.

14. ბეგერი, ჰ. გ. თორმეტგოჯა ნაწლავი, რომელიც ინარჩუნებს პანკრეასის ხელმძღვანელის რეზექციას მძიმე ქრონიკული პანკრეატიტის დროს:

ადრეული და გვიანი შედეგები / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. სურგ. - 1989. - ტომი. 209, N 3.-გვ. 273-278.

15. Russell, C. მითითებები ქირურგიის შესახებ / C. Russell // პანკრეასი / რედ. H. Beger et al .. - ბერლინი: Blackwell Science, 1998 .-- გვ .815-823.

16. პანკრეასის ფსევდოზისტების პერკუტანული დრენაჟირება ასოცირდება უფრო მაღალი უკმარისობის სიჩქარესთან, ვიდრე ქირურგიული მკურნალობა არა არჩეულ პაციენტებში / R. Heider et al. // ანნ. სურგ. - 1999. - ტომი. 229. - გვ .781-787. - დისკი. 787-789.

17. McNees, S. პანკრეასის კოლექციების პერკუტანული მენეჯმენტი / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // პანკრეასი / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - ტომი. 1, N 64.-გვ. 650-655.

18. პროგნოზირებადი ფაქტორები ფსევდოცისტების გართულებით, რომლებიც ართულებენ ალკოჰოლურ ქრონიკულ პანკრეატიტს /

B. Gouyon et al. // ნაწლავი. - 1997. - ტომი. 41. - გვ .821825.

19. პანკრეასის ფსევდოზისტი ქრონიკული პანკრეატიტის დროს: ენდოსკოპიური და ქირურგიული მკურნალობა / E. Rosso et al. // დაიჯესტი. სურგ. - 2003. - ტომი. 20. - გვ .397-406.

20. ვარშავა, ა. პანკრეასის ფსევდოზისთვის ქირურგიული დრენაჟის ჩატარების დრო. კლინიკური და ქიმიური კრიტერიუმები / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. სურგ. - 1985.-ვოლ. 202. - გვ .720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangocclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. იზიბიკი, ჯ. რ. მეზობელი ორგანოების გართულება ქრონიკული პანკრეატიტის დროს, რომელიც განკურნებადია პანკრეასის ხელმძღვანელის თორმეტგოჯა ნაწლავის შენარჩუნებით;

C. Bloechle, W. T. Knoefel // Br. ჯ. სურგი. 1994. ტომი. 81. - გვ. 1351-1355.

23. რიდერ გ. ჯ. კუჭქვეშა ჯირკვლის ცისტადენო-ზედმეტი ადენოკარცინოომის საყვარელი პროგნოზი კურკულარული რექციის შემდეგ / G. J. Ridder // V Eur. ჯ. სურგი. ონკოლი. -1996. - ტომი. 22. - გვ. 232-236.

24. გულლო, ლ. პანკრეასის კისტები: სომატოსტატინი და სანიაღვრე / ლ. გულლო // ქრონიკული პანკრეატიტი / რედ. M. Buechler et al .. - ჰაიდელბერგი: Blackwell pub., 2002. - გვ 467-470.

25. პანკრეასის აბსცესის ენდოსკოპიური ტრანსპილარული დრენაჟი: ტექნიკა და შედეგები / R. Venu et al. // კუჭ-ნაწლავის ენდოსკოპია. - 2000. - ტომი. 51, N 4.-გვ. 391-395.

26. მწვავე პანკრეატიტის მართვა: ოპერაციიდან დაწყებული ინტერვენციული ინტენსიური თერაპიისთვის / ჯ. ვერნერი და სხვ. // ნაწლავი. - 2005. - ტომი. 54. - გვ .426-436.

27. ქირურგიული ტაქტიკა ქრონიკული პანკრეატიტისთვის / E. I. Halperin და სხვები // საუკუნის პანკრეასის ქირურგია: მასალები Ros.-გერმანული. სიმპოზიუმი. - მ., 2000 .-- S. 38-39.

28. გრიშინი, I.N. პანკრეასის ქირურგიული ოპერაცია / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: უმაღლესი სკოლა, 1993. - 180 გვ.

29. ლეონოვიჩი, ს. I. ქრონიკული პანკრეატიტის დიაგნოზი და მკურნალობა: ავტორი. . დის. ექიმო საყვარელო მეცნიერებები: 14.00.27 / S.I ლეონოვიჩი. - Mn., 1995 .-- 33 გვ.

30. კუპერმანი, ა. მ. პანკრეასის ფსევდოზისტების ქირურგიული მკურნალობა / ა. მ. კუპერი // სურგი. კლინიკა. ჩრდილოეთით ვარ. - 2001. - ტომი. 81. - გვ .411-419.

31. არის თუ არა კისტოზასტროოსტომია და ცისტეჯუნოსტომიის ექვივალენტი ოპერაციები პანკრეასის ფსევდოცისტებისთვის? / K. A. Newell et al. // ქირურგია. - 1990. - ტომი. 108.-გვ. 635-639. - დისკი. 639-640.

32. ენდოსკოპიური პანკრეასის სადინარში დრენაჟირება და სტენინგი მწვავე პანკრეატიტის და პანკრეასის კისტისა და აბსცესისთვის. / ნ. შინოზუკა და სხვ. // J. ჰეპატობიური პანკრეატი. სურგ. - 2007. - ტომი. 14, N 6. - გვ 569-574.

33. Vignesh, S. ენდოსკოპიური დიაგნოზი და პანკრეასის ცისტების მკურნალობა / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. გასტროენტეროოლი. - 2008 .-- ტომი. 42, N 5. - გვ 493506.

34. სტენინგი მძიმე ქრონიკული პანკრეატიტის დროს: საშუალოვადიანი შემდგომი შემდგომი შედეგები 76 პაციენტში / M. Cremer et al. // ენდოსკოპია. - 1991. - ტომი. 23. - გვ .171-176.

35. პანკრეასის ფსევდოზისტების ენდოსკოპიური ტრანსპილარული დრენაჟი / M. Barthet et al. // გასტროინტესტი. ენდოსკოპია. - 1995. - ტომი. 42. - გვ .208-213.

36. Binmoeller, K. F. ენდოსკოპიური ფსევდოცისტის დრენაჟი: ახალი ინსტრუმენტი გამარტივებული ცისტენტეროოსტომიისთვის / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - ტომი. 40. - გვ. 112-114.

37. პანკრეასის ფსევდომისტების მკურნალობა სადინარში კომუნიკაციით, ტრანსპილარული პანკრეასის სადინარის ენდოპროთეზით / M. F. Catalano et al. // გასტროინტესტი. ენდოსკოპია. - 1995. - ტომი. 42. - გვ .214-218.

38. პანკრეასის ფსევდოზისტების ენდოსკოპიურ-ულტრაბგერითი ხელმძღვანელობით ენდოსკოპიური ტრანსმულარული დრენაჟი და

აბსცესები / C. V. Lopes et al. // სკანდალი. ჯ გასტროენტეროოლი. - 2007. - ტომი. 42, N 4. - გვ .524-529.

39. პანკრეასის ფსევდოზისტების ენდოსკოპიური მკურნალობის ეფექტურობა / M. E. Smits et al. // გასტროინტესტი. ენდოსკოპია. - 1995. - ტომი. 42. - გვ .202-207.

40. მინიმალური ინვაზიური პერკუტანული დიაგნოსტიკური და თერაპიული ჩარევა პანკრეასის მწვავე კისტებისთვის / P.V. გარელიკი და სხვ. // ქირურგიის პრობლემები თანამედროვე პირობებში: mat. ბელორუსის რესპუბლიკის ქირურგთა XIII კონგრესი. - გომელი, 2006. - ტ. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. პანკრეასის ლაპარასკოპიული ქირურგია / A. Cuschieri // J. R. Coll. სურგ. ედინბ. - 1994. - ტომი. 39. - გვ .178-184.

42. Way, L. ლაპარასკოპიული პანკრეასის კისტოგა-სტროსტომია: პირველი ოპერაცია ინტრალუმინალური ლაპარასკოპიული ქირურგიის ახალ სფეროში / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. ენდოსკოპია. - 1994. - ტომი. 8. - გვ 240244.

43. Brugge, W. R. მიახლოება პანკრეასის ფსევდოცისტების დრენაჟთან / W. R. Brugge // Curr. ოპინი. გასტროენტეროოლი. - 2004. - ტომი. 20. - გვ 488-492.

44. ლაპარასკოპიული პანკრეასის ოპერაცია ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში / L. Fernandez-Cruz et al. // ქრონიკული პანკრეატიტი / M. Buechler et al .. -Heyidelberg: Blackwell pub., 2002. - გვ .540-551.

მისამართი კორესპონდენციისთვის

210023, ბელორუსის რესპუბლიკა, ვიტებსკი, პრ. 4 ბრუნი, 27, ვიტებსკის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი, ქირურგიის დეპარტამენტი, FPK და PC, ტელ. მონა.: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.