ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობა: მიზეზები, სიმპტომები, მკურნალობა და პროფილაქტიკა

პანკრეასის სეკრეტორული ფუნქციის ნერვული და ჰუმორული რეგულირება

ცარიელი კუჭის სუსტი წვენი მკვეთრად მატულობს (2-3 წთ) და ჭამის შემდეგ. საკვების მიღების ჩვეულ პირობებში, პანკრეასის წვენის მოცილება უკვე იწყება მხედველობით, საკვების მიღებისა და თანმხლები სხვა გამაღიზიანებლის სუნით, რაც მიუთითებს განპირობებული რეფლექსური სეკრეციის მექანიზმზე. პირის ღრუს, ლორწოვანი გარსის და საყლაპავის ლორწოვანი გარსის რეცეპტორების გაღიზიანებით, წარმოიქმნება პანკრეასის წვენის უპირობო რეფლექსური განყოფილება. ნერვული იმპულსები გაღიზიანებული რეცეპტორების მეშვეობით afferent ბილიკების აღწევს bulbar ცენტრი პანკრეასის სეკრეციის, სადაც ისინი გადასვლას preganglionic ნეირონების საშოს ნერვის ბირთვების, რომლის efferent ბოჭკოების გასწვრივ, რომელიც მიაღწევს postganglionic ნეირონების. მათი აქსონები ქმნიან სინაფსურ დაბოლოებებს პანკრეატიტის სარდაფურ მემბრანებზე. ამ ბოლოების აგზნების დროს გამოთავისუფლებული აცეტილქოლინი ააქტიურებს პოსტინსპსიური მემბრანის M- ქოლინერგულ რეცეპტორებს. ამ შემთხვევაში, მეორეხარისხოვანი შუამავლები (Ca ++ და HC-cGMP) იხსნება, რაც იწვევს პანკრეასის უჯრედების და სადინარების ეპითელური უჯრედების სეკრეტორულ მოქმედებას. ცელიაკიური ნერვების გაღიზიანებისას, რომლებიც ახორციელებენ პანკრეასის სიმპათიკურ ინერვაციას, მისი სეკრეცია ინჰიბირებულია (p-adrenergic რეცეპტორების აქტივიზაციის გამო) . მაგრამ სეკრეციის ინჰიბირებას თან ახლავს საიდუმლო მასალის დაგროვება პანკრეატიტის დროს. საჭმლის დროს კუჭში საჭმლის შეყვანა იწვევს კუჭის ქიმიო- და მექანიორეცეპტორების გაღიზიანებას, რაც იწვევს პანკრეასის მიერ უპირობოდ რეფლექსის წვენის სეკრეციის გაგრძელებას, რაც გამოწვეულია პირის ღრუს რეცეპტორების სტიმულირებით. ) კუჭ-ნაწლავის ჰორმონების სეკრეცია ენდოკრინული უჯრედებისგან, რომლებიც ასტიმულირებენ ან აფერხებენ პანკრეასის წვენის სეკრეციას. მთავარი ჰუმორული რეგულატორების როლს ასრულებენ სეკტეინი და CCK, რომლებიც წარმოებულია თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანი გარსის S- და CCK უჯრედებით. სეკრეტინი და CCK აძლიერებენ ერთმანეთის გავლენას პანკრეატიციტებზე, განსაკუთრებით აცეტილქოლინის გამოყოფის ფონზე, ქოლინერგული ნერვული ბოჭკოების სინაფსურ ბოლოებში, ქინინერგული ნერვული ბოჭკოების სინთეზურ ბოლოებში, რომლებიც შინაგანი ჯირკვალია. პანკრეასის სეკრეციის მნიშვნელოვანი ჰუმორული გამომწვევი აგენტია გასტრინი, რომელიც გამოიყოფა უჯრედების ლორწოვანი გარსის U უჯრედებით. ამ ჰორმონების მასტიმულირებელ ეფექტს მხარს უჭერს ბომბესინი, სეროტონინი და ინსულინი. სომატოსტატინი, გლუკაგონი, ენკეფალინები, ნივთიერება P, TIP, PP, ისევე როგორც კალციტონინი და ACTH აფერხებენ წვენის სეკრეციას. მაგრამ მათი როლი პანკრეასის რთულ ჰუმორულ რეგულაციაში არ არის გასაგები. პანკრეასის წვენის სეკრეცია ხორციელდება სამ ფაზაში. პირველს რეფლექსი ეწოდება. ეს გამოწვეულია განპირობებული და უპირობო სტიმულირების კომპლექსით, რომელიც წინ უძღვის და თან ახლავს საკვების მიღებას. პირველ ეტაპზე, წვენის მთლიანი მოცულობის დაახლოებით 10-15% სამ ფაზად გამოდის, ხოლო ფერმენტების დაახლოებით 25%. მეორე კუჭის ფაზაში იწარმოება მისი მთლიანი მოცულობის წვენის დაახლოებით 10% (ფერმენტების დიდი შემცველობით). მესამე ნაწლავის ფაზაში გამოიყოფა წვენის ძირითადი რაოდენობა (მთლიანი მოცულობის დაახლოებით 75%), მაგრამ ნაკლებად მდიდარია ფერმენტებით. მისი შემადგენლობა ხასიათდება ბიკარბონატების მაღალი შემცველობით, რაც აუცილებელია თორმეტგოჯა ნაწლავის შინაარსის ტუტე.

ბილეთი 27

ცერებრული ფუნქცია.

ხერხემლის შემადგენლობაში შედის 2 ნახევარსფერო და მათ შორის ჭია.

ნაცრისფერი მატერია ქმნის ქერქი და ბირთვები. თეთრი წარმოიქმნება ნეირონების პროცესებით.

ცერებრული მოქმედება იღებს ნერვულ ნერვულ იმპულსებს ტაქტილური რეცეპტორების, ვესტიბულური რეცეპტორების, კუნთებისა და ტენდონების, აგრეთვე ქერქის საავტომობილო ზონებისგან. ეფექტური იმპულსები ტვინიდან მიდის ტვინის შუა ბირთვზე, მედულას ოლგონგატას, თალამუსის, შემდეგ კი CBP და ქვეკორტიკალური ბირთვების საავტომობილო რაიონებში დვრილის ბირთვი. ცერებრალის საერთო ფუნქციაა პოზისა და მოძრაობების რეგულირება. ის ამ ფუნქციას ასრულებს სხვა საავტომობილო ცენტრების საქმიანობის კოორდინაციით: ვესტიბულური ბირთვები, წითელი ბირთვი, კორტიკალური პირამიდა ნეირონები.

1. კუნთების ტონისა და პოზირების რეგულირება.

2. ნელი მიზნობრივი მოძრაობების კორექტირება მათი განხორციელების დროს, აგრეთვე ამ მოძრაობების კოორდინაცია რეფლექსებთან და სხეულის პოზიციასთან.

3. ქერქის მიერ განხორციელებული სწრაფი მოძრაობების სწორად შესრულების მონიტორინგი.

გამომდინარე იქიდან, რომ ცერებრამი ამ ფუნქციებს ასრულებს, მისი ამოღებისას, ვითარდება საავტომობილო დარღვევების კომპლექსი, სახელწოდებით ლუციანის ტრიადა. იგი მოიცავს:

1. აგონია და დისტონია - ჩონჩხის კუნთების ტონის შემცირება და არასათანადო განაწილება.

2. ასტასია - თაგვის უწყვეტი შეკუმშვის შეუძლებლობა, სხეულის სტაბილური მდგომარეობის შენარჩუნება, როდესაც დგახართ, იჯდა (იჯდება).

3. ასთენია - კუნთების სწრაფი დაღლილობა.

4. ატაქსია - მოძრაობების ცუდი კოორდინაცია სიარულის დროს. არასტაბილური მთვრალი სიარული.

5. Adiadhokinesis - სწრაფი მიზნობრივი მოძრაობების სწორი თანმიმდევრობის დარღვევა.

კლინიკაში ზომიერი ცერებრული დაზიანებები ვლინდება ჩარკოტის ტრიადით:

1. თვალის ნისტაგმი დასვენების დროს.

2. კიდურების ტრემორი მათი მოძრაობებით.

3. დიზართრია - მეტყველების დარღვევები.

ლ. ა. ორბელმა დაადგინა, რომ ტვინის ცხიმოვანი მოქმედება ახდენს სხვადასხვა გავლენას ვეგეტატიური ფუნქციებიეს გავლენა შეიძლება იყოს საინტერესო და შემაკავებელი. მაგალითად, ცერებრალის გაღიზიანებით, არტერიული წნევა მატულობს ან მცირდება, გულისცემა, სუნთქვა და საჭმლის მონელების ცვლილება. ცერებრამი მოქმედებს მეტაბოლიზმი. ის მოქმედებს ავტონომიური ნერვული ცენტრების მეშვეობით, მათ კოორდინაციას უწევს მოძრაობას. შინაგანი ორგანოების ფუნქციები იცვლება მათში მეტაბოლური პროცესების ცვლილების გამო. ამრიგად, ცერებრული მოქმედება ახდენს მათზე ადაპტირებულ ტროფიკულ ეფექტს.

ვერ იპოვნეთ ის, რასაც ეძებდით? გამოიყენეთ ძებნა:

საუკეთესო გამონათქვამები:წყვილის მსგავსად, ერთმა პედაგოგმა თქვა, როდესაც ლექცია დასრულდა - ეს იყო წყვილის დასრულება: "რაღაც სუნია, აქ არის დასასრული". 8174 - | 7856 - ან წაიკითხეთ ყველა.

გამორთეთ adBlock!
და განაახლეთ გვერდი (F5)
ნამდვილად სჭირდება

რა არის ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობა?

საჭმლის მონელება - ეს რთული და მრავალსაფეხურიანია.

ის იწყება პირის ღრუსშიც კი, როდესაც პირველი ნაჭერი საღეჭი გაქვთ და ნერწყვებით ატენიანებთ. როგორც კი საკვები გადაყლაპავს, კუჭის მოქმედება ხდება მისი ჰიდროქლორინის მჟავასთან და პეპსინთან ერთად.

დაახლოებით 30 წუთის შემდეგ, ნახევრად განზავებული საკვები წვრილ ნაწლავში, კერძოდ, თორმეტგოჯა ნაწლავში შედის თავის თავდაპირველ განყოფილებაში. აქ, პანკრეასი ფერმენტების დახმარებით, იშლება დიდი მოლეკულების უფრო მარტივი და უფრო შესაფერისი სისხლში შეწოვისთვის.

პანკრეასი, სანერწყვე და ოფლი ჯირკვლებთან ერთად, არის გარეგანი სეკრეციის ერთ-ერთი ყველაზე მნიშვნელოვანი ჯირკვალი. ეს ნიშნავს, რომ ის ბიოლოგიურად აქტიურ ნივთიერებებს ათავისუფლებს ზედაპირზე სპეციალური სადინარების საშუალებით. პანკრეასს ასევე აქვს ენდოკრინული ფუნქცია: იგი მოიცავს სისხლში ჰორმონების ინსულინის, სომატოსტატინის, გრელინის და პანკრეასის პოლიპეპტიდის წარმოებას.

თუ თქვენი პანკრეასი ჯანმრთელია, მაშინ მას არა მხოლოდ შეუძლია საჭმლის მონელება, არამედ ხელს შეუწყობს ნივთიერებათა ცვლას, მათ შორის გლუკოზას. ეგზოკრინული უკმარისობით, საჭმლის მომნელებელი ფერმენტები არასაკმარისი ხდება, შედეგად კი ორგანიზმს აკლია ვიტამინები და საკვები ნივთიერებები.

თუ არ მკურნალობა, ეგზოკრინული უკმარისობა შეიძლება შეამციროს ბავშვების ზრდა და განვითარება, გამოიწვიოს პრობლემები ძვლოვან ქსოვილში, დატოვოს სხეული დაუცველები ინფექციებისგან და შეამციროს სიცოცხლე.

ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობის მიზეზები

ეგზოკრინული უკმარისობის მიზეზები ბევრია. ის, რაც ზიანს აყენებს პანკრეასს ან ბლოკავს მისი ფერმენტების განთავისუფლებას, შეიძლება გამოიწვიოს ეს მდგომარეობა. ყველაზე გავრცელებული მიზეზები, როგორც ვთქვით, არის ქრონიკული პანკრეატიტი და კისტოზური ფიბროზი.

კისტოზური ფიბროზი, ან კისტოზური ფიბროზი - განუკურნებელი გენეტიკური დაავადება, რომლის დროსაც სქელი და ბლანტი საიდუმლოება გამოიყოფა საჭმლის მომნელებელ და რესპირატორულ სისტემაში, კუჭქვეშა ჯირკვლის მიედინება, აგრეთვე ბრონქები და მცირე ბრონქები.

პანკრეასის ქრონიკული ანთების დროს - პანკრეატიტი - ნორმალურ ქსოვილს თანდათანობით ცვლის უსარგებლო ნაწიბუროვანი ქსოვილი. ამავე დროს, ჯირკვლის ფუნქციები გაუარესდება, ფერმენტების წარმოება მცირდება და თქვენი სხეული წყვეტს გაუმკლავდეს ჩვეულებრივ საკვებსაც კი.

სამეცნიერო გამოკვლევებით დადასტურებულია კავშირი მოწევასა და ქრონიკულ პანკრეატიტს შორის.

ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობის სხვა მიზეზები:

• პანკრეასის კიბო
• ჯირკვლის ნაწილის ქირურგიული მოცილება
• პანკრეასის სადინარის ბლოკირება
• ცელიაკური ენტეროპათია
• კრონის დაავადება
• აუტოიმუნური პანკრეატიტი
• დიაბეტი
• ზოლინგერ-ელისონის სინდრომი
• პირობები კუჭ-ნაწლავის ოპერაციის შემდეგ
• ნაგავსაყრელის სინდრომი

ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობის სიმპტომები

ამ მდგომარეობის დიაგნოზი შეიძლება ძნელი იყოს, რადგან მისი სიმპტომები კვეთს სხვა დაავადებებს, მათ შორისაა ნაწლავის გაღიზიანების სინდრომი, პეპტიური წყლული, ნაღვლის ბუშტის დაავადება, ნაწლავის ანთებითი დაავადება და ა.შ.

ყველაზე ხშირად, ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობა ვლინდება როგორც ქრონიკული დიარეა და წონის დაკლება. Steatorrhea დამახასიათებელია - განზავებული დიდი რაოდენობით არაჯეროვანი ცხიმი განავლით, რაც განავლის ცხიმიან გარეგნობას და მკვეთრ უსიამოვნო სუნს იძლევა.

ეგზოკრინული უკმარისობის სხვა სიმპტომები:

• სისუსტე და დაღლილობა
• გაზების გადაჭარბებული ფორმირება
• ტკივილი მუცლის ცენტრში, უკანა მხარეს ვრცელდება
• კუნთების მასის დაკარგვა, აუხსნელი წონის დაკლება
• ჰიპოვიტამინოზის ნიშნები (მყიფე ფრჩხილები, თმის ცვენა)

ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობის დიაგნოზი

ამ სიმპტომების ცოდნა არ არის საკმარისი. პრობლემა ის არის, რომ დიარეა არ ვითარდება მანამ, სანამ ჯირკვალმა დაკარგა მისი ფუნქციონალური შესაძლებლობების 90%, ანუ გარკვეული პერიოდის განმავლობაში დაავადება შეიძლება მოხდეს ნორმალური განავლით.

ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობის დასადასტურებლად, საჭიროა განავლის ანალიზი, ვიტამინებისა და ცხიმოვანი მჟავების სისხლის ტესტი, ასევე კომპიუტერული ტომოგრაფია - ძირეული მიზეზების დასადგენად.

მკურნალობა და პრევენცია

ეგზოკრინული უკმარისობის მკურნალობა უნდა დაიწყოს რაც შეიძლება მალე.

პანკრეასის ფერმენტის შემცვლელი თერაპია არის ოქროს სტანდარტი ამ მდგომარეობის მკურნალობისას. ჩანაცვლებითი თერაპიისთვის გამოიყენება წამლების დიდი არსენალი, რომელიც შეიცავს ღორის პანკრეასის ფერმენტებს და ზოგჯერ დამატებით აქტიურ კომპონენტებს.

ამ სამკურნალო საშუალებებს აქვთ ლიპოლიტიკური (ცხიმების დაშლა), ამილოლიზური (სახამებლის დაშლა) და პროტეოლიზური (ცილების დაშლა) აქტივობა, რომელიც იზომება სტანდარტულ ერთეულებში - 8000, 10000, 20,000. ესენია პანკრეატინი, მეზიმი, პანზიორმი, ფესტივალი, კრეონი, პანგროლი და სხვა წამლები. .

პანკრეასის ფერმენტის ჩანაცვლებითი თერაპია, როგორც ეს მოხდა, არ მუშაობს იმით, რომ პანკრეას ვერ უმკლავდება. ეს არ აღადგენს ჯირკვალს, მაგრამ შეუძლია მრავალი წლის განმავლობაში დაიხმაროს პაციენტის სხეული, რაც საშუალებას გაძლევთ აითვისოთ ნუტრიენტები.

ეგზოკრინული პანკრეასის უკმარისობის მკურნალობისას ძალიან მნიშვნელოვანი როლი თამაშობს სწორ კვებას და ჯანსაღ წესს..

პაციენტებს ურჩევენ შემდეგს:

• სტრესის თავიდან აცილება
• მოწევა და ალკოჰოლი
• ხშირი კვება მცირე ნაწილებში
• დაბალანსებული დიეტა შეზღუდული ცხიმით
• ვიტამინის დამატებების მიღება (განსაკუთრებით A, D, E და K ვიტამინები)

პანკრეასის ფერმენტის ფუნქციები

ერთ – ერთი მთავარი ფუნქციაა პანკრეასის ფერმენტების წარმოება.

ასეთი ფერმენტები უზრუნველყოფენ ყველა სახის საკვების მონელებას.

პანკრეასის მიერ წარმოქმნილი ფერმენტები მიეკუთვნება რამდენიმე ჯგუფს.

ფერმენტების ყველაზე მრავალრიცხოვანი ჯგუფი არის პროტეაზები. პანკრეასის ფერმენტების ამ ჯგუფის მრავალფეროვნება განპირობებულია ცილების სხვადასხვა სახეობის არსებობით.

პროტეოლიზური ფერმენტები, რომლებიც ცილავენ ცილოვან ნაერთებს, მოიცავს შემდეგ აქტიურ ინგრედიენტებს:

ამის გარდა, რკინა აწარმოებს:

1. ლიპაზა - ნაერთი, რომელიც ცხიმებს ანგრევს.
2. ამილაზა არის აქტიური კომპონენტი, რომელიც ჰყოფს პოლისაქარიდებს.
3. ბირთვული ფორმები არის ფერმენტების კომპლექსი, რომელიც უზრუნველყოფს ნუკლეინის მჟავების გაფანტვას.

თუ პანკრეასის წვენის კომპონენტების წარმოებაში არსებობს დარღვევები, შეინიშნება საჭმლის მომნელებელი ორგანოების სხვადასხვა გაუმართაობა, რაც იწვევს საკვების არასრული მონელებას და მეტაბოლურ დარღვევებს.

ფერმენტების წარმოქმნის უკმარისობა იწვევს ეგზოკრინული პანკრეასის ფუნქციის უკმარისობის განვითარებას.

ეგზოკრინული პანკრეასის ფუნქციის დარღვევა

ეგზოკრინული პანკრეასის ფუნქციის დარღვევების მიზეზი არის ორგანოთა დაავადებების განვითარება. ყველაზე ხშირად, ეს ვითარება ვითარდება ქსოვილის ანთების შედეგად მწვავე ან ქრონიკული პანკრეატიტით, როდესაც ანთებითი პროცესი იწვევს პანკრეასის პარენქიმის ნაწილის განადგურებას.

ეგზოკრინული ფუნქციის დარღვევა ხშირია ქრონიკული პანკრეატიტის მქონე პაციენტებში.

საიმედოდ მეცნიერულად დადასტურებული კავშირი უკმარისობის განვითარებას, მოწევასა და ქრონიკულ პანკრეატიტს შორის.

დაავადების განვითარების სხვა მიზეზები შეიძლება იყოს:

• ჯირკვლის ქსოვილებში ონკოლოგიური ნეოპლაზმა.
• ჯირკვლის ქსოვილის ნაწილის ქირურგიული მოცილება.
• პანკრეასის სადინარების ობსტრუქციის შემთხვევა.
• ცელიაკური ენტეროპათიის განვითარება.
• კრონის დაავადების განვითარება.
• აუტოიმუნური პანკრეატიტის პროგრესირება.
• შაქრიანი დიაბეტი.
• ზოლინგერ-ელისონის სხეულში განვითარება.
• პოსტოპერაციული პირობები საჭმლის მომნელებელ ტრაქტზე ოპერაციის შემდეგ.
• დემპინგური სინდრომის განვითარება.

პანკრეასის უკმარისობის პროგრესირების კიდევ ერთი მიზეზია პაციენტის სხეულში კისტოზური ფიბროზის ან კისტოზური ფიბროზის პროგრესირება, გენეტიკურად განსაზღვრული პროცესი, რომლის დროსაც ხდება პანკრეასის და ბრონქების სადინარების სადინარებში მოქცეული სქელი და ბლანტი სეკრეციის ფორმირება.

სხეულში დაზიანების ძირითადი სიმპტომია სისხლძარღვთა დაავადებები და დისპეფსიური დარღვევების გაჩენა.

ეს მდგომარეობა ხასიათდება შემდეგი ძირითადი ნიშნების გამოვლით:

1. პოლიფეკალები,
2. ხშირი და ფხვიერი განავალი
3. ცხიმის გამოჩენა განავალში,
4. ხშირი bloating,
5. წონის დაკლება.

ენდოკრინული უკმარისობის განვითარების შემთხვევაში, პაციენტი ვითარდება შაქრიანი დიაბეტით. ამ ტიპის დიაბეტი უფრო ადვილია, ვიდრე ტიპი 1 დიაბეტი. ეს იმის გამო ხდება, რომ ლანგრანების კუნძულების ყველა უჯრედი არ არის.

ყველაზე ხშირად, ასეთი პაციენტები გარკვეული დროის შემდეგ, ინსულინის დამატებითი დოზების დანერგვას საჭიროებენ.

ზოგიერთ შემთხვევაში, გამოდის, რომ სისხლში გლუკოზის დონის ნორმალიზება ხდება სპეციალური დიეტის და ჰიპოგლიკემიური მედიკამენტების გამოყენებით.

ეგზოკრინული უკმარისობის სიმპტომები და დიაგნოზი

დიაგნოზის გაკეთება რთულია.ეს იმის გამო ხდება, რომ ამ პათოლოგიური მდგომარეობის ყველა სიმპტომი სხვა დაავადებების სიმპტომებს წააგავს, რომელთა შორის არის ისეთი დაავადებები, როგორიცაა ნაწლავის გაღიზიანება, ნაწლავის წყლული, ქოლელითიაზი, ნაწლავებში ანთებითი პროცესები და მრავალი სხვა.

ეგზოკრინული ჯირკვლის უკმარისობის ყველაზე გავრცელებული მანიფესტაციაა ქრონიკული დიარეის და წონის დაკლების შემთხვევები.

პათოლოგიის კიდევ ერთი სიმპტომი შეიძლება იყოს ჰიპოვიტამინოზის განვითარება, რომელიც ვლინდება სისუფთავე ფრჩხილებში და თმის ცვენაში.

პათოლოგიური მდგომარეობის დიაგნოზის პრობლემა მდგომარეობს იმაში, რომ იგი არ ჩნდება მანამ, სანამ ორგანო არ დაკარგავს ფუნქციური შესაძლებლობების 90% -ს. მთელი ამ ხნის განმავლობაში, პაციენტი არ აჩვენებს სიმპტომებს და განავალი ნორმალურია.

დიაგნოზის დასადასტურებლად ან უარყოფისთვის, ტარდება ლაბორატორიული ტესტების სერია, მათ შორის:

• ფეკალური ანალიზი.
• სისხლის ტესტი შაქრის დატვირთვით.
• სისხლის ტესტი ვიტამინებისა და ცხიმოვანი მჟავების შესახებ.
• სისხლის ტესტი შაქრისთვის.

გარდა ამისა, ხორციელდება კომპიუტერული ტომოგრაფია, რაც საშუალებას გაძლევთ იდენტიფიცირება ორგანოს ფუნქციონირებაში პათოლოგიური დარღვევების გამოჩენის ძირეული მიზეზები.